A síndrome neuroléptica maligna (SNM) é uma emergência neurológica com risco de vida associada ao uso de agentes antipsicóticos (neurolépticos). É caracterizada por uma síndrome clínica distinta de alteração do estado mental, rigidez, febre e disautonomia.
A mortalidade resulta diretamente das manifestações disautonômicas da doença e de complicações sistêmicas.
Epidemiologia da Síndrome Neuroléptica Maligna
As taxas de incidência da síndrome neuroléptica maligna variam de 0,02 a 3 % entre os pacientes em uso de agentes antipsicóticos. Essa ampla variação provavelmente reflete diferenças nas populações amostradas, por exemplo, populações psiquiátricas com pacientes internados e ambulatoriais, bem como diferenças nos métodos de vigilância e nas definições de doenças utilizadas.
Enquanto a maioria dos pacientes com SNM são adultos jovens, a síndrome foi descrita em todas as faixas etárias de 0,9 a 78 anos. Na maioria dos estudos, a ocorrência nos homens supera a ocorrência nas mulheres Ambas as distribuições de idade e gênero correspondem à distribuição da exposição a agentes antipsicóticos.
Fisiopatologia
A síndrome neuroléptica maligna é mais frequentemente vista com o uso agentes antipsicóticos de primeira geração de alta potência, anteriormente chamados de agentes neurolépticos, como haloperidol. No entanto, todas as classes de medicamentos antipsicóticos foram implicados, incluindo os de baixa potência, por exemplo, clorpromazina, e medicamentos antipsicóticos de segunda geração, como clozapina, risperidona, olanzapina, bem como medicamentos antieméticos, a exemplo de metoclopramida e prometazina.
Devido à classe de agentes com os quais a SNM está associada, o bloqueio do receptor de dopamina é central para a maioria das teorias de sua patogênese. O bloqueio do receptor central da dopamina no hipotálamo pode causar hipertermia e outros sinais de disautonomia,enquanto a interferência com as vias nigroestriatais da dopamina pode levar a sintomas do tipo parkinsoniano, como rigidez e tremor.
Outros sistemas de neurotransmissores (ácido gama aminobutírico, epinefrina, serotonina e acetilcolina) também parecem estar envolvidos, direta ou indiretamente.
Uma teoria alternativa é que a rigidez e o dano muscular representam um efeito primário no sistema muscular periférico, talvez de mudanças diretas na função mitocondrial do músculo. Isso por si só pode representar um defeito primário do músculo esquelético ou um efeito tóxico direto dessas drogas no músculo esquelético.
Um papel importante também foi proposto para uma modulação interrompida do sistema nervoso simpático, manifestando-se em aumento do tônus muscular e metabolismo e atividade vasomotora desregulada; estes, por sua vez, levam à dissipação de calor ineficaz e à instabilidade da pressão arterial e da frequência cardíaca.
Quadro clínico da Síndrome Neuroléptica Maligna
A síndrome neuroléptica maligna é definida por uma tétrade de características clínicas distintas: febre, rigidez, alterações do estado mental e instabilidade autonômica. Essa tétrade geralmente evolui ao longo de um a três dias.
A mudança do estado mental é o sintoma inicial em 82% dos pacientes. Isso geralmente assume a forma de um delírio agitado com confusão, em vez de psicose, e sinais catatônicos e mutismo podem ser proeminentes. A evolução para encefalopatia profunda com estupor e eventual coma é típica.
A rigidez muscular é generalizada e frequentemente extrema. O aumento do tônus pode ser demonstrado pelo movimento das extremidades e é caracterizado pela “rigidez do tubo de chumbo” ou resistência estável em todas as faixas de movimento. Outras anormalidades motoras incluem tremor (observado em 45 a 92%) e, além disso, os pacientes também podem ter sialorreia proeminente, disartria e disfagia.
A hipertermia é um sintoma definidor de acordo com muitos critérios diagnósticos. Temperaturas de mais de 38°C são típicas, podendo ocorrer temperaturas maiores que 40°C. A febre pode ser um sintoma menos consistente em pacientes com SNM associada a agentes antipsicóticos de segunda geração.
A instabilidade autonômica geralmente assume a forma de taquicardia ou hipertensão e taquipneia, podendo ocorrer ainda arritmias.
Os achados laboratoriais geralmente refletem as manifestações clínicas da SNM, com a rigidez mais grave levando a uma elevação mais profunda da creatina quinase (CPK).
Diagnóstico da Síndrome Neuroléptica Maligna
O diagnóstico da síndrome neuroléptica maligna é feito em um paciente que está tomando um medicamento associado e que desenvolve uma síndrome clínica típica.
Anormalidades laboratoriais típicas ajudam a confirmar o diagnóstico clínico, alguns testes excluem outras condições e outros são usados para monitorar pacientes quanto as complicações da SNM.
Em pacientes com possível SNM, estudos de imagem cerebral e punção lombar são necessários para excluir doença cerebral estrutural e infecção. A ressonância magnética e a tomografia computadorizada (TC) geralmente são normais.
A eletroencefalografia pode ser realizada para descartar estado de mal epiléptico não convulsivo e nos pacientes com a síndrome Em pacientes com a síndrome, atividade generalizada de ondas lentas é observada.
Tratamento da Síndrome Neuroléptica Maligna
O manejo de pacientes com síndrome neuroléptica maligna deve ser baseado em uma hierarquia de gravidade clínica e certeza diagnóstica. Quando as manifestações são graves, o monitoramento e o tratamento da unidade de terapia intensiva são necessários.
A remoção do agente causador é o tratamento mais importante na SNM. Outros agentes psicotrópicos potencialmente contribuintes (lítio, terapia anticolinérgica, agentes serotonérgicos) também devem ser interrompidos, se possível.
A necessidade de cuidados agressivos e de suporte na SNM é essencial, pois complicações como, por exemplo, desidratação, desequilíbrio eletrolítico, insuficiência renal aguda associada a rabdomiólise, arritmias cardíacas, incluindo torsades de pointes e parada cardíaca são comuns e graves, podendo levar a morte.
Referências:
Eelco FM Wijdicks, MD. Neuroleptic malignant syndrome: UpToDate. Acesso em: 15 junho. 2021. https://www.uptodate.com/contents/neuroleptic-malignant-syndrome?search=sindrome%20neurolpetica%20maligna&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
