Resumo: Anafilaxia | Ligas
Autor(a): Thais da
Silva Cardoso Fagundes
Co-autor (a):
Paola Cristine Ferigolo
Revisor(a): Rafaella
Oliveira Dias
Orientador(a): Jule
Rouse de Oliveira Gonçalves Santos
Liga: Liga de Emergências Médicas do Distrito Federal – LEM-DF
Definição
e epidemiologia
A anafilaxia é uma
reação de hipersensibilidade generalizada ou sistêmica grave, com risco de
morte. É uma emergência médica com uma das mais dramáticas condições clínicas,
tanto pela imprevisibilidade de aparecimento, quanto pelo potencial de
gravidade de sua evolução. Estudos indicam que o maior número de casos ocorre
em crianças e adolescentes. A gravidade da reação varia individualmente e a
morte, em geral, dá-se por asfixia secundária à obstrução das vias aéreas ou
por choque.
Com incidência de 4-50 casos por 100.0000 pessoas/ano e uma prevalência de 0,05% a 2% no mundo, a anafilaxia permanece subdiagnosticada e subtratada. Os desencadeantes incluem alimentos, drogas e picadas de insetos, proteínas ou peptídeos, medicamentos, látex, contrastes radiológicos e agentes diagnósticos, porém, em até 20% dos casos a etiologia não é identificada. É importante ressaltar que o alérgeno envolvido difere conforme a idade, pois os alimentos são os principais fatores alérgicos nas crianças, enquanto nos adultos, os fármacos.
Fisiopatologia
A
anafilaxia é resultado da ativação dos mastócitos e basófilos e liberação
maciça dos mediadores biologicamente ativos contidos em seus grânulos e
neoformados como histamina, triptase, prostaglandina, leucotrieno, citocina,
entre outros. A manifestação clínica é decorrente dos mediadores liberados por
estas células, por exemplo, a histamina com receptores (H1 e H2) presentes na
musculatura lisa, endotélio, glândulas e terminações nervosas determina,
respectivamente, a vasodilatação e broncoconstrição, aumento da permeabilidade
vascular, hipersecreção mucosa e ativação do sistema nervoso autônomo.
Os
mecanismos que provocam o processo de degranulação celular podem ser
subdivididos em: imunológico, não imunológico e idiopático. As reações
imunológicas, em geral, são mediadas pelos anticorpos imunoglobulina E (IgE),
produzidos para alérgenos diversos. A IgE, sintetizada em resposta ao contato
com o alérgeno reconhecido como antígeno em um indivíduo previamente
sensibilizado, agrega-se aos receptores de alta afinidade de IgE (FcεRI) dos
mastócitos e basófilos, resultando na ativação de quinases intracelulares. Uma
complexa cascata de reações provoca o aumento da concentração de cálcio
intracelular, determinando a liberação do conteúdo dos grânulos.
A fase
efetora da resposta imune dependente do IgE ocorre em três padrões que diferem
quanto ao alérgeno, ao intervalo entre a exposição e os sintomas e aos tipos
celulares envolvidos. A reação
aguda ocorre de segundos a minutos após a exposição, decorrente da ação de
mediadores pré-formados. A reação
tardia ou bifásica surge horas depois, mesmo sem reexposição. Neste caso, leucócitos
são recrutados por substâncias quimiotáticas liberadas na fase aguda e
influenciam novas reações.
Além do
mecanismo clássico, mastócitos e basófilos podem sofrer ativação direta sem
sensibilização prévia ou ainda por ação de complemento, moduladores de ácido
araquidônico e por condições especiais como a associada a exercícios.
Quadro
clínico
A anafilaxia afeta pelo menos dois sistemas, incluindo pele e mucosas e sistema respiratório, além do trato gastrintestinal e sistema cardiovascular. Sendo assim, encontra-se os seguintes achados clínicos:
- Cutâneos/subcutâneos/mucosas
As manifestações são
caracterizadas por urticária generalizada, rubor, prurido, exantema
morbiliforme, eritema, prurido e edema periorbitário, eritema conjuntival,
lacrimejamento, edema e prurido em lábios, língua, úvula, palato e canal
auditivo externo. Também é possível ocorrer prurido ou edema em genitália e
regiões palmares e plantares.
- Sistema respiratório
Os sintomas incluem coriza e prurido nasal, espirros, disfonia, rouquidão, sensação de sufocação e aperto na garganta, disfagia, estridor, tosse, dispneia, desconforto torácico, hipoxemia, sibilos, broncoespasmo e redução do pico de fluxo expiratório.
- Aparelho cardiovascular
Os pacientes podem
apresentar diferentes graus de hipotensão, palidez, sudorese, cianose de
extremidades, síncope, tontura, visão turva, sensação de morte iminente, fadiga
extrema, palpitações, dor torácica, taquicardia ou bradicardia, parada cardíaca
e choque.
- Sistema gastrointestinal
Náusea, dor abdominal em cólica, vômitos, diarreia.
- Outros
Contrações uterinas em mulheres, convulsões,
perda de visão, zumbido, sensação de morte iminente, perda de controle de
esfíncteres.
Diagnóstico
Muitos quadros de
reação alérgica sistêmica podem mimetizar a anafilaxia, principalmente quando
acompanhada de outras manifestações, por isso devem ser consideradas como
diagnóstico diferencial. Um exemplo comum é a urticária generalizada na
ausência de sintomas de vias aéreas, respiração ou circulação. Portanto, o
diagnóstico de anafilaxia é baseado em critérios clínicos específicos
desenvolvidos pelo Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas (NIAID)
e posteriormente adotados pela Organização Mundial de Alergia. Podendo ser
realizado quando pelo menos um dos três critérios encontra-se presente:
- Início agudo de uma doença, de minutos a horas, com envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos (como por exemplo, a urticária generalizada) e pelo menos um dos seguintes fatores:
- Comprometimento respiratório (por exemplo, dispneia, broncoespasmo sibilante, estridor, pico de fluxo reduzido, hipoxemia);
- Pressão arterial reduzida ou sintomas associados de disfunção de órgão-alvo (por exemplo, hipotonia (colapso), síncope, incontinência) OU
- Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente após a exposição a um provável alérgeno para aquele paciente, em minutos a horas:
- Envolvimento do tecido cutâneo-mucoso;
- Comprometimento respiratório com dispneia, broncoespasmo, estridor e hipoxemia;
- Pressão arterial sistêmica reduzida;
- Sintomas gastrointestinais persistentes como cólica abdominal e vômitos OU
- Hipotensão arterial após exposição a alérgeno conhecido para aquele paciente após minutos a horas:
- Para lactentes e crianças maiores considerar a hipotensão quando a pressão arterial sistólica (PAS) estiver abaixo do esperado para a idade ou reduzir mais de 30% da PAS basal;
- Para adultos: PAS <90 mmHg ou redução em 30% no valor basal do indivíduo.
Apesar do
diagnóstico da anafilaxia ser clínico, alguns métodos complementares podem ser
utilizados, como a dosagem plasmática de triptase e histamina. A triptase é um
dos mediadores liberados por mastócitos e basófilos durante a anafilaxia, elevando-se
a partir de 15 minutos do início do quadro e permanecendo elevados por horas,
com tendência a se normalizar dentro de 24 horas. A triptase sérica total é o
biomarcador mais amplamente usado para confirmar o diagnóstico de anafilaxia
retrospectivamente.
Já os
níveis plasmáticos de histamina, elevam-se após 5 a 15 minutos do início do
quadro anafilático e declinam dentro de 60 minutos, tornando-os de pouca
utilidade se o paciente for avaliado mais de 1 hora após o início dos sintomas.
Os metabólitos da histamina urinária de 24 horas podem estar elevados por até
24 horas após o evento índice, podendo ser utilizada quando o paciente
comparecer ao serviço de atendimento de urgência após o pico de nível sérico de
histamina.Uma vez que o diagnóstico da anafilaxia é realizado ou
suspeitado, o início do tratamento não deve ser postergado para execução de
exames laboratoriais.
O paciente
deve ser encaminhado ao alergologista para investigação do agente etiológico e
os testes cutâneos para avaliação de IgE específica podem ser realizados três a
quatro semanas após a anafilaxia, devido ao período refratário posterior ao
episódio agudo. Outros testes podem ser considerados para a investigação
diagnóstica como: testes in vitro
para a avaliação da IgE específica, testes diagnósticos resolvidos por
componentes e teste de ativação de basófilos.
Tratamento
Os princípios do manejo inicial são os mesmos no ambulatório, pronto-socorro, sala de cirurgia ou hospital, porque a anafilaxia pode ocorrer em qualquer um desses locais. Pacientes com complicações cardiorrespiratórias mais graves são mais bem tratados em uma UTI.
O tratamento da anafilaxia deve começar com a rápida avaliação do nível de consciência do paciente, a manutenção de vias aéreas pérvias e de acesso venoso calibroso, além de monitoramento cardíaco. Inicialmente administra-se adrenalina aquosa 1:1.000 (1 mg/ml), via IM, preferencialmente no músculo vasto lateral da coxa, que proporciona absorção mais rápida e completa. A dose de 0,3 a 0,5 ml para adultos, ou 0,01 mg/kg de peso corporal para crianças, até no máximo 0,3 ml, pode ser repetida em intervalos de até 5 min, conforme a gravidade do caso.
Depois de realizado o manejo imediato, considera-se a administração dos fármacos de segunda linha, como os anti-histamínicos anti-H1, que não previnem os sintomas de obstrução das vias aéreas ou o choque, mas reduzem prurido, urticária e sintomas nasais, oferecendo maior conforto para os pacientes. Os broncodilatadores de curta ação por via inalatória (β2 agonistas: salbutamol, fenoterol ou terbutalina) também podem ser administrados nas doses habituais, como tratamento sintomático de broncoespasmo isolado ou quando sem resposta à dose inicial de adrenalina administrada.
O terceiro passo seria
a utilização de corticosteróides. Apesar de atingirem seu efeito após quatro a
seis horas, quando administrados por via endovenosa, possuem ação
anti-inflamatória importante na prevenção dos sintomas tardios da anafilaxia. O
corticosteróide escolhido deve ser administrado em dose equivalente a 1 a 2
mg/kg de metilprednisolona a cada seis horas (Hidrocortisona, 100 a 200 mg, via
endovenosa). Nos casos mais leves a prednisona ou prednisolona na dose de
0,5-1,0 mg/kg/dia por via oral é suficiente.
Os pacientes com anafilaxia devem ser observados idealmente por no mínimo 6-12 horas. No entanto, o tempo de observação depende da gravidade do episódio, da possibilidade de adequada supervisão após a alta, da confiabilidade dos pais ou cuidadores e da facilidade de acesso ao cuidado médico. Nas reações graves de início lento e de causa idiopática ou em pacientes com asma ou história anterior de reação bifásica devem permanecer em observação por no mínimo 24 horas.