A Constituição Federal de 1988 determina que a saúde é um direito social do cidadão brasileiro. Ademais, segundo a Lei nº 8080/1990 o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
No Brasil, o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS). A iniciativa privada participa do Sistema Único de Saúde (SUS) em caráter complementar.
Plano Privado de Assistência à Saúde
O Plano Privado de Assistência à Saúde se refere a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.
A Operadora de Plano de Assistência à Saúde é uma pessoa jurídica constituída sob modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato referente ao plano privado de assistência à saúde.
Legislação
Em 2001, por meio da medida provisória nº 2.177-44, foi definido ressarcimento pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.
Ressarcimento ao SUS
Esse ressarcimento é de extrema relevância para o beneficiário pois garante que os serviços já assegurados mediante pagamento de plano privado de assistência sejam assegurados em diversos casos como: a operadora e/ou prestadora, por algum motivo, não forem capazes de ofertar ou realizar a assistência; ou o beneficiário opta por receber assistência por instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.
Exemplos de quando deve ser feito ressarcimento do sus
Diga-se, por exemplo, que um beneficiário está em acompanhamento ambulatorial por cirrose por Hepatite C em ambulatório de hospital privado e necessita de um transplante hepático. Seu plano privado cobre este procedimento, mas a operadora não dispõe de rede conveniada para o serviço.
Se o hospital universitário federal de sua cidade contempla este serviço, o beneficiário pode procurar assistência neste segundo. Como o ônus com a assistência deveria ser da operadora, pois é um serviço contratado em plano, o SUS deve ser ressarcido pela assistência.
Um segundo exemplo é o de um beneficiário de plano regulamentado que está viajando em uma cidade remota, em que apenas há um hospital público de pequeno porte e necessita de internação de urgência. Este poderá ser atendido. Entretanto, como já pagou por este serviço em plano privado, a operadora deve ressarcir o SUS pelo atendimento.
Isso reforça:
- A universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;
- A integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;
- A preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;
- A igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;
O valor do ressarcimento é disponibilizado no Fundo Nacional de Saúde (FNS), gestor financeiro dos recursos destinados ao Sistema Único de Saúde (SUS) na esfera federal, cujos recursos destinam-se a financiar as despesas correntes e de capital do Ministério da Saúde, de seus órgãos e de entidades da administração direta e indireta integrantes do SUS.
Referências:
BRASIL. Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm. Acesso em 10 mai 2022.
BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm. Acesso em 10 mai 2022.
BRASIL. Medida provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001. Altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e dá outras providências. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art1. Acesso em 10 mai 2022.
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Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
