Provavelmente você já ouviu falar ou até mesmo já viu bebês e crianças pequenas mamarem e, pouco depois, regurgitarem parte do leite. Esse processo, denominado refluxo gastresofágico, embora frequentemente cause preocupação aos pais, é muito comum e tende a desaparecer com o passar do tempo, normalmente não representando perigo. Porém, é importante manter-se atento, pois este pode vir a se tornar um processo patológico, acarretando algumas complicações.
O que é refluxo gastroesofágico?
Refluxo gastroesofágico (RGE) consiste no retorno de conteúdos gástricos para o esôfago, e é um processo fisiológico normal em bebês, crianças e adolescentes saudáveis, caso ocorra em episódios breves, assintomáticos e não provoquem lesões esofágicas. Mas cuidado, não se confunda! Quando este refluxo for acompanhado de sintomatologias incômodas e complicações, chama-se Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e é um processo patológico.
O RGE manifesta-se normalmente apenas por regurgitações e ocorre devido ao relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (EEI), desencadeado pela distensão do fundo gástrico. Assim, esse processo é mais comum nos primeiros meses de vida, visto que o EEI dos lactentes ainda não está completamente desenvolvido, mas normalmente apresenta resolução espontânea até os 2 anos de idade.
Nestes casos, o bebê apresentará crescimento e ganho de peso normais, sem complicações associadas. É notório, também, que a frequência dos episódios diminui bastante a partir dos 6 meses e isso se deve à iniciação da criança a alimentos sólidos e adoção de postura mais ereta nesse período.
Já em crianças maiores e adolescentes, os episódios costumam ocorrer no período pós-prandial e são muito menos recorrentes do que em bebês (visto que se alimentam com frequência bem menor).
Epidemiologia:
O RGE é, com certeza, uma das principais condições gastroenterológicas verificadas entre as crianças, especialmente nos primeiros meses de vida. Em estudo realizado nos EUA, utilizando amostra de 1447 mães e embasado nos critérios de Roma III, identificou-se prevalência de regurgitações entre lactentes de 26% (importante ressaltar que, embora em 2016 tenha sido divulgado os critérios de Roma IV, nenhuma novidade foi apresentada sobre a abordagem da regurgitação infantil).
Nos últimos 60 anos, verificou-se um aumento da prevalência da doença do refluxo gastroesofágico. Esse aumento é marcante em crianças. No entanto, é incerto se essa maior prevalência reflete em um aumento da identificação de casos da doença ou se está relacionado à maior ocorrência de condições que predispõem a DRGE, como sedentarismo e obesidade.
Porém, felizmente, a DRGE ainda ocorre com frequência muito menor que o refluxo fisiológico. Além disso, é bem mais prevalente em determinados grupos da população pediátrica: crianças com obesidade, doenças neurológicas, atrésia esofágica, doença pulmonar crônica e prematuridade.
Fisiopatologia:
Sob condições fisiológicas normais, o movimento do conteúdo duodenogástrico para o esôfago é limitado por uma barreira anatômica antirrefluxo, cujos componentes são o esfíncter esofágico inferior, o diafragma crural, o ângulo de His e o ligamento freno-esofágico.
Em crianças pequenas, por imaturidade de alguns componentes dessa barreira, em especial o EEI, ocorrem frequentes episódios de relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (RTEEI), que ocorrem independentemente da deglutição.
Esse RTEEI pode ser desencadeado por distensão do fundo do estomago, distensão da luz esofágica ou ainda retardo no esvaziamento gástrico. Dessa maneira, ocorre o RGE, com regurgitações e vômitos que tendem a melhorar com a idade. Esse refluxo fisiológico pode ocorrer também em crianças maiores e adolescentes, com frequência bem menor (quando comparada a lactentes) e sem quaisquer complicações clinicas.
Existem alguns fatores que predispõem ao refluxo, dos quais podemos citar: aumentos permanentes da pressão intra-abdominal (obesidade) ou transitórios (inspiração profunda, tosse, exercício físico, constipação, etc.) e a postura predominante em decúbito. Além disso, fumaça de cigarro (tabagismo passivo) e cafeína (tanto em bebidas como no leite materno) relaxam o EEI e podem aumentar a frequência do RGE.
Alterações em diversos mecanismos de proteção podem provocar a transformação de um refluxo fisiológico em DRGE, tais como retardo de esvaziamento gástrico ou esofágico, salivação e peristaltismo ineficazes, e anormalidades na reparação epitelial esofágica. Assim, a presença de ácido gástrico no esôfago altera as defesas e reduz o pH do epitélio esofágico, consequentemente promovendo lesão da mucosa.
Aspectos Clínicos da DRGE
Muito embora a fisiopatologia e a sintomatologia da DRGE, principalmente em crianças mais velhas, possam ser muito parecidas com as verificadas em adultos, crianças podem apresentar uma grande variedade de sintomas e complicações distintos.
O quadro clínico pediátrico é diverso e varia com a idade do paciente. Alguns sintomas possíveis são:
É importante termos em mente que, diferentemente de crianças mais velhas, bebês são incapazes de verbalizar o que estão sentindo, por isso, é fundamental aos pais estarem sempre atentos a possíveis sinais e sintomas. Além disso, é imprescindível a realização de exame e anamnese minuciosa pelos médicos, visto que os sintomas são bastante inespecíficos e podem imitar ou serem causados por outras condições infantis, tais como alergia a proteína do leite e alimentação excessiva.
Manifestações respiratórias estão frequentemente associadas a DRGE e diversos mecanismos fisiopatológicos já foram propostos para explicar isso, como a aspiração de conteúdos gástricos para a árvore respiratória e a ativação de reflexos vagais induzida pela presença de ácido gástrico no lúmen esofágico. Dentre essas manifestações, podemos citar: asma, sinusite, laringite, pneumonias recorrentes e apneia.
Especialmente em bebês, alguns sinais de alarme para DRGE devem ser sempre averiguados: ganho de peso e crescimento insuficientes, vômitos biliosos, dificuldade de sono, sangramentos, anemia, entre outros.
Diagnóstico:
Devido à apresentação clínica multifacetada e à ocorrência de episódios de regurgitação em crianças saudáveis, discriminar se o refluxo em questão é fisiológico ou patológico pode ser uma tarefa realmente desafiadora, não é mesmo? Portanto, a abordagem do refluxo deve começar por uma história clínica bastante detalhada e exame físico completo, pois muitas vezes já é possível descartar a possibilidade de DRGE sem a necessidade de realização de exames. Por exemplo, regurgitações em crianças mais novas, sem sinais de alerta ou complicações já sugerem o diagnóstico de refluxo fisiológico, sem exames complementares.
Os testes diagnósticos devem ser utilizados para verificar a presença de DRGE e suas complicações, escolher a terapia mais adequada e descartar outras condições patológicas. Visto que nenhum teste isoladamente consegue avaliar todas essas questões, os exames devem ser cuidadosamente escolhidos de acordo com a história de cada paciente.
Algumas opções são:
pHmetria esofágica: consiste na monitoração 24 horas do pH esofágico e é um dos exames mais usados para avaliação de pacientes com RGE, pois determina com eficiência a frequência e a duração dos episódios de refluxo ácido.
pH-impedanciometria esofágica: detecta refluxos ácidos, não ácidos e ligeiramente ácidos. É considerada padrão ouro para diagnóstico de RGE em crianças, já que nesse grupo etário os refluxos são mais prováveis de serem não ácidos ou ligeiramente ácidos.
Endoscopia alta e biopsia de esôfago: devem ser reservados para pacientes refratários ao tratamento de GERD, para analisar possíveis complicações.
Teste com inibidor da bomba de prótons: recomendado para crianças mais velhas e adolescentes com sintomas típicos de DRGE, não sendo muito útil para diagnostico em crianças menores e lactentes.
Manometria de esôfago: útil para diagnosticar distúrbios de motilidade, como acalasia e espasmo esofágico, e diferenciá-los de DRGE.
Tratamento:
As medidas terapêuticas para o refluxo objetivam o alívio dos sintomas, cicatrização das lesões esofágicas e prevenção de possíveis complicações. A terapia para a DRGE pediátrica é baseada em uma combinação de medidas conservativas (orientações aos pais, mudanças dietéticas e posturais), medicamentosas e, raramente, cirúrgicas.
Mudanças conservativas (indicadas para todos os casos):
Dietéticas: envolvem mudanças na dieta do paciente, sempre respeitando suas necessidades nutricionais. As recomendações para crianças mais velhas são similares às de adultos, e envolvem evitar alimentos gordurosos, condimentos, bebidas gaseificadas, refeições volumosas e, é claro, álcool. Já para bebês, não existe indicação para suspensão do aleitamento natural, mas é importante analisar a possibilidade de existência de alergia à proteína do leite de vaca.
Posturais: às crianças mais velhas, recomenda-se a elevação da cabeceira da cama; aos bebês, o mais indicado é dormir em posição supina com elevação da cabeceira do berço em 30°.
Mudanças medicamentosas:
Agentes antissecretores gástricos: objetivam reduzir a produção de ácido no estomago. Existem os IBPs (inibidores da bomba de prótons), que são os mais eficientes inibidores da secreção ácida, cujo principal exemplo de uso pediátrico é o omeprazol. Além disso, destacam-se também os antagonistas dos receptores H2 da histamina, sendo a ranitidina bastante utilizada, embora possa ocorrer desenvolvimento de tolerância e taquifilaxia com o uso prolongado ou em doses mais elevadas.
Agentes procinéticos: são drogas que aumentam a pressão no EEI, aumentando a velocidade de esvaziamento gástrico. No entanto, estão relacionados a efeitos colaterais importantes, como disritmias, de modo que seu uso não é muito recomendado para crianças.
Tratamento cirúrgico:
A cirurgia antirrefluxo, denominada fundoplicatura, é indicada para os pacientes com má resposta à terapia medicamentosa otimizada e com grande risco de complicações severas a longo termo em função da DRGE.
Assim, concluímos que o refluxo consiste em um processo fisiológico normal em grande parte da população pediátrica e, normalmente, não requer preocupação.
Porém, em crianças com sintomas persistentes e/ou sinais de alarme, em vista da possibilidade de DRGE e outras doenças, é indicada a consulta com gastroenterologista pediátrico, para que este possa avaliar criteriosamente se há necessidade de investigação adicional e tratamento.
