A assistência ao recém-nascido exige decisões rápidas, sequenciais e fundamentadas em poucos dados clínicos. Por isso, o ENAMED costuma explorar situações nas quais o candidato precisa reconhecer prioridades, diferenciar adaptação fisiológica de doença e iniciar a conduta correta antes de concluir toda a investigação. Nesse contexto, reanimação neonatal, sepse e icterícia formam um núcleo de alta relevância, porque envolvem risco imediato de morte ou de sequela neurológica.
Além disso, esses temas compartilham uma lógica comum. Primeiro, o profissional identifica os sinais de instabilidade. Em seguida, ele garante ventilação, oxigenação, perfusão, temperatura e glicemia. Depois, ele investiga a causa sem atrasar intervenções que modificam o prognóstico. Portanto, mais do que decorar listas, o estudante precisa compreender a ordem das ações.
Reanimação neonatal: a ventilação ocupa o centro da conduta
A equipe deve antecipar a necessidade de reanimação antes de cada parto. Para isso, ela revisa os fatores maternos e fetais de risco, confere os equipamentos, distribui funções e define quem liderará o atendimento. Além disso, pelo menos um profissional com treinamento em ventilação neonatal precisa permanecer disponível em todo nascimento.
Logo após o parto, a equipe avalia três pontos: idade gestacional, respiração ou choro e tônus muscular. Para o recém-nascido com 34 semanas ou mais, boa respiração e tônus em flexão permitem cuidados de rotina junto à mãe, manutenção da normotermia, permeabilidade das vias aéreas e avaliação contínua. Entretanto, o boletim de Apgar não orienta o início das manobras. A equipe usa o Apgar para documentar a condição clínica e a resposta às intervenções ao longo dos minutos.
Passos iniciais e minuto de ouro
Quando o recém-nascido não respira adequadamente, não chora ou apresenta hipotonia, a equipe o leva à fonte de calor radiante. Em seguida, ela seca o corpo e a cabeça, posiciona o pescoço em leve extensão, remove os campos úmidos e estimula suavemente. Contudo, a equipe aspira a boca e as narinas somente quando as secreções obstruem a via aérea. A aspiração rotineira, inclusive diante de líquido meconial, atrasa a ventilação e não melhora o atendimento inicial.
Depois dos passos iniciais, o profissional avalia simultaneamente a frequência cardíaca e a respiração. Se o recém-nascido apresenta apneia, gasping, respiração irregular ou frequência cardíaca inferior a 100 bpm, a equipe inicia ventilação com pressão positiva ainda nos primeiros 60 segundos de vida. Portanto, o chamado Minuto de Ouro representa a meta para iniciar uma ventilação efetiva, e não o momento para concluir todas as etapas da reanimação.
Ventilação com pressão positiva e oferta de oxigênio
A ventilação com pressão positiva constitui a intervenção mais eficaz da reanimação neonatal. Para recém-nascidos com 34 semanas ou mais, a equipe inicia a ventilação com ar ambiente, ou seja, oxigênio a 21%. Por outro lado, para prematuros com menos de 34 semanas, a equipe inicia com oxigênio a 30% e ajusta a concentração conforme a saturação pré-ductal.
Além disso, o profissional posiciona o sensor do oxímetro no membro superior direito, preferencialmente no punho ou na palma da mão, porque essa região mede a saturação pré-ductal. A equipe também instala o monitor cardíaco quando o recém-nascido necessita de ventilação, pois o eletrocardiograma fornece a frequência cardíaca com maior rapidez e precisão.
A Sociedade Brasileira de Pediatria orienta as seguintes metas de saturação pré-ductal:
- Até 5 minutos: 70% a 80%
- Entre 5 e 10 minutos: 80% a 90%
- Após 10 minutos: 85% a 95%
Esses valores refletem o aumento gradual e fisiológico da saturação após o nascimento. Assim, uma saturação próxima de 65% no primeiro minuto não significa, isoladamente, hipoxemia patológica.
Entretanto, a equipe não deve aumentar o oxigênio antes de corrigir uma ventilação ineficaz. Primeiro, o profissional confirma a expansão torácica e a elevação da frequência cardíaca. Se isso não ocorre, ele ajusta a máscara, reposiciona a cabeça, verifica obstrução, abre a boca, aumenta gradualmente a pressão e considera uma via aérea alternativa.
Além disso, a equipe mantém frequência ventilatória de 40 a 60 movimentos por minuto e ajusta as pressões para obter movimento torácico visível, sem provocar expansão excessiva. Portanto, a elevação da frequência cardíaca representa o principal indicador de que a ventilação funciona.
Se o recém-nascido respira espontaneamente, mantém frequência cardíaca igual ou superior a 100 bpm, mas apresenta desconforto respiratório ou saturação abaixo da meta, a equipe considera pressão positiva contínua nas vias aéreas. Assim, o CPAP atende principalmente o prematuro ou o recém-nascido com esforço respiratório que ainda conserva respiração espontânea.
Quando iniciar massagem cardíaca e adrenalina
Após 30 segundos de ventilação efetiva, a equipe reavalia a frequência cardíaca. Se ela permanece abaixo de 60 bpm, o profissional garante uma via aérea avançada, inicia oxigênio a 100% e associa massagem cardíaca. A equipe utiliza a relação de três compressões para uma ventilação, o que totaliza aproximadamente 90 compressões e 30 ventilações por minuto.
Além disso, o profissional aplica a técnica dos dois polegares sobre o terço inferior do esterno e envolve o tórax com as mãos. Depois de 60 segundos de ventilação coordenada com compressões, a equipe reavalia a frequência cardíaca. Se o valor continua abaixo de 60 bpm, ela administra adrenalina e considera hipovolemia.
A equipe prefere a via venosa umbilical para administrar adrenalina. A dose endovenosa varia de 0,01 a 0,03 mg/kg da solução 1:10.000. Como referência prática, a SBP utiliza 0,02 mg/kg, equivalente a 0,2 mL/kg. Enquanto outro profissional obtém o acesso, a equipe pode administrar uma única dose endotraqueal de 0,05 a 0,1 mg/kg. Contudo, a via traqueal produz absorção menos previsível.
Quando a história sugere perda sanguínea aguda ou quando o recém-nascido apresenta palidez, pulsos fracos e má perfusão sem resposta às demais manobras, a equipe administra 10 mL/kg de solução cristaloide isotônica ou sangue compatível, conforme o contexto. Além disso, ela infunde o expansor pela veia umbilical durante cinco a dez minutos. Por fim, a equipe evita bicarbonato e naloxona como medidas rotineiras na sala de parto.
Particularidades do prematuro com menos de 34 semanas
O prematuro apresenta maior risco de hipotermia, dificuldade de expansão pulmonar e lesão provocada pelo excesso de oxigênio. Por isso, a equipe utiliza saco plástico sem secar o corpo, touca dupla, calor radiante e ambiente aquecido. Além disso, ela instala precocemente o oxímetro e o monitor cardíaco.
Quando o prematuro apresenta boa respiração e bom tônus, a equipe pode considerar o clampeamento do cordão por mais de 30 segundos. Entretanto, se ele necessita de ventilação imediata, a equipe prioriza o suporte respiratório. Caso ele respire espontaneamente, mas apresente desconforto ou saturação abaixo da meta, a equipe inicia CPAP.
Sepse neonatal: reconhecer cedo sem tratar indiscriminadamente
A sepse neonatal produz manifestações multissistêmicas e inespecíficas. Por isso, o médico combina história materna, idade gestacional, evolução clínica e exames microbiológicos. Para provas brasileiras, a SBP e a Anvisa classificam como sepse precoce o quadro que surge nas primeiras 48 horas de vida, geralmente por transmissão materna. Entretanto, alguns referenciais internacionais adotam o limite de 72 horas. Depois desse período, o profissional considera sepse tardia, que frequentemente se relaciona ao ambiente, a dispositivos invasivos ou ao contato comunitário.
Fatores de risco e sinais clínicos
Primeiro, o candidato deve procurar prematuridade, suspeita de infecção intra-amniótica, febre materna intraparto, rotura prolongada de membranas, colonização materna por estreptococo do grupo B sem profilaxia adequada e infecção urinária materna sem tratamento.
Além disso, a profilaxia intraparto adequada contra estreptococo do grupo B exige penicilina G, ampicilina ou cefazolina iniciada pelo menos quatro horas antes do parto. Entretanto, a presença isolada de um fator de risco não confirma infecção no recém-nascido.
Em seguida, o médico procura sinais clínicos. O recém-nascido pode apresentar:
- Instabilidade térmica
- Taquipneia, gemência, retrações ou apneia
- Bradicardia ou taquicardia
- Hipoatividade, irritabilidade ou convulsões
- Sucção fraca e intolerância alimentar
- Distensão abdominal
- Hipoglicemia ou hiperglicemia
- Má perfusão, hipotensão ou choque
- Icterícia associada à deterioração clínica
Entretanto, nenhum desses sinais confirma sepse isoladamente. Da mesma forma, um hemograma normal ou uma proteína C reativa inicial baixa não excluem infecção nas primeiras horas. Portanto, a equipe valoriza a evolução clínica e usa os marcadores seriados como apoio, não como substitutos da avaliação.
Investigação diagnóstica
Diante de sinais clínicos compatíveis, a equipe coleta hemocultura antes do antibiótico, desde que a coleta não atrase o tratamento. Além disso, ela solicita hemograma e marcadores inflamatórios conforme o protocolo do serviço. Quando o recém-nascido apresenta sintomas respiratórios, o médico considera radiografia de tórax.
Por outro lado, a equipe geralmente não inclui urocultura na investigação da sepse precoce, porque a infecção urinária neonatal nas primeiras horas ocorre raramente. Na sepse tardia, entretanto, o médico inclui urocultura obtida por cateterismo vesical ou punção suprapúbica. Além disso, ele avalia cateteres, pele, pulmões, trato gastrointestinal e sistema nervoso central como possíveis focos.
A equipe realiza punção lombar quando suspeita de meningite, quando o recém-nascido apresenta doença crítica ou quando a hemocultura confirma bacteremia. Contudo, o médico não atrasa o início dos antibióticos para obter líquor em um paciente instável. Primeiro, ele estabiliza e trata. Depois, ele completa a investigação assim que a condição clínica permite.
Antibioticoterapia empírica e reavaliação
Na sepse neonatal precoce, a equipe geralmente inicia ampicilina ou penicilina G cristalina associada a gentamicina ou amicacina. Esse esquema cobre estreptococo do grupo B, enterococos, Listeria monocytogenes e parte dos bacilos Gram-negativos entéricos. Entretanto, o médico deve conhecer o perfil microbiológico local, sobretudo em unidades com alta resistência.
Na sepse tardia, a escolha depende do local de aquisição e da flora da unidade. Em recém-nascidos hospitalizados desde o nascimento, muitos protocolos brasileiros utilizam oxacilina associada a amicacina como esquema inicial. Contudo, a equipe reserva vancomicina, cefalosporinas de amplo espectro e carbapenêmicos para cenários com indicação epidemiológica, clínica ou microbiológica. Assim, ela reduz toxicidade, resistência bacteriana e pressão seletiva.
Além disso, a equipe coleta culturas antes do tratamento e reavalia o esquema assim que recebe os resultados. Se o recém-nascido permanece bem, as culturas continuam negativas e a triagem não sustenta infecção, o médico suspende os antibióticos em 36 a 48 horas.
Por outro lado, se a cultura identifica um agente, a equipe estreita o espectro e define a duração conforme o microrganismo, o foco e a resposta clínica. Portanto, uma alteração isolada do hemograma ou da proteína C reativa não justifica, por si só, a manutenção prolongada do tratamento.
Conduta diante do recém-nascido assintomático com fatores de risco
Em recém-nascidos assintomáticos com fatores de risco, o médico não inicia antibiótico automaticamente. Para crianças com 35 semanas ou mais, ele pode aplicar avaliação clínica seriada, classificação por categorias de risco ou calculadora validada, conforme o protocolo institucional.
Assim, um recém-nascido com bom estado geral pode permanecer sob observação clínica rigorosa por 36 a 48 horas. Entretanto, qualquer alteração respiratória, térmica, hemodinâmica ou neurológica exige nova avaliação. Portanto, a prova pode considerar correta a observação seriada quando o recém-nascido mantém bom estado geral e não apresenta critérios para investigação imediata.
Icterícia neonatal: separar adaptação fisiológica de risco neurológico
A icterícia resulta do acúmulo de bilirrubina nos tecidos. Na maioria dos recém-nascidos, o aumento da bilirrubina indireta acompanha a transição fisiológica. Entretanto, a equipe precisa identificar rapidamente hemólise, infecção, falha de amamentação, prematuridade e colestase.
Quando a icterícia sugere doença
A icterícia fisiológica surge depois das primeiras 24 horas, progride gradualmente e atinge o pico por volta do terceiro ao quarto dia no recém-nascido a termo. Por outro lado, a icterícia que aparece nas primeiras 24 horas exige investigação imediata, porque sugere hemólise ou outra condição patológica.
Além disso, o médico pesquisa incompatibilidade Rh ou ABO, deficiência de G6PD, equimoses, cefalo-hematoma, policitemia, sepse, prematuridade, perda ponderal excessiva e baixa ingestão de leite. A equipe também diferencia hiperbilirrubinemia indireta de colestase.
A SBP considera hiperbilirrubinemia conjugada quando a bilirrubina direta ultrapassa 1 mg/dL. Portanto, esse resultado exige investigação de colestase, independentemente do valor total. Além disso, a fototerapia não trata a hiperbilirrubinemia conjugada.
Dosagem da bilirrubina antes da alta
A avaliação visual ajuda no rastreamento, mas não determina a gravidade. Assim, a equipe mede bilirrubina transcutânea ou sérica entre 24 e 48 horas de vida, ou antes da alta quando ela ocorre mais cedo. A diretriz da AAP orienta essa avaliação para todos os recém-nascidos com 35 semanas ou mais.
Além disso, a equipe solicita bilirrubina sérica total quando a bilirrubina transcutânea alcança 15 mg/dL, ultrapassa o limiar de fototerapia ou fica a até 3 mg/dL desse limiar. Caso existam dosagens anteriores, o médico também avalia a velocidade de elevação. Um aumento igual ou superior a 0,3 mg/dL por hora nas primeiras 24 horas ou a 0,2 mg/dL por hora depois desse período sugere hemólise.
Como decidir a fototerapia
O médico não usa um valor único de bilirrubina para todos os recém-nascidos. Em vez disso, ele considera idade pós-natal em horas, idade gestacional e fatores de risco para neurotoxicidade. Entre esses fatores, destacam-se doença hemolítica, deficiência de G6PD, sepse, instabilidade clínica e albumina abaixo de 3 g/dL.
Portanto, diante de uma questão, o estudante deve localizar três informações antes de indicar fototerapia:
- Idade gestacional
- Idade de vida em horas
- Presença de fatores de risco para neurotoxicidade
A equipe usa a bilirrubina sérica total para decidir o tratamento e não subtrai a fração direta do valor total. Quando o nível ultrapassa o limiar correspondente, ela inicia fototerapia intensiva com luz azul e irradiância de pelo menos 30 µW/cm²/nm sobre a maior superfície corporal possível. Além disso, a equipe protege os olhos, monitora temperatura e hidratação e mantém o aleitamento materno sempre que a condição clínica permite.
Contudo, banho de sol não substitui fototerapia. A luz solar não oferece dose controlada, expõe o recém-nascido a variações térmicas e não permite monitorização adequada. Da mesma forma, água ou solução glicosada não reduzem a bilirrubina e podem prejudicar a amamentação.
Escalonamento do cuidado e exsanguineotransfusão
Quando a bilirrubina se aproxima do limiar de exsanguineotransfusão, a equipe intensifica o cuidado. A diretriz da AAP define o limiar de escalonamento como 2 mg/dL abaixo do limiar de exsanguineotransfusão.
Nesse momento, o médico solicita apoio da neonatologia, inicia fototerapia intensiva emergencial, garante hidratação, repete a bilirrubina em intervalos curtos e prepara a transferência para uma unidade capaz de realizar o procedimento.
Além disso, a equipe realiza exsanguineotransfusão quando a bilirrubina atinge o limiar correspondente ou quando o recém-nascido apresenta sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda. O quadro pode começar com letargia, sucção fraca e hipotonia e, depois, evoluir com hipertonia, retrocolo, opistótono, choro agudo e alterações neurológicas.
Portanto, o médico não espera uma nova dosagem diante de sinais neurológicos compatíveis e hiperbilirrubinemia grave.
Em doença hemolítica isoimune, a equipe pode considerar imunoglobulina intravenosa quando a bilirrubina ultrapassa o limiar de escalonamento e continua subindo apesar da fototerapia intensiva. Contudo, a AAP ressalta benefício incerto e possíveis eventos adversos.
Assim, hidratação, fototerapia intensiva e preparo para exsanguineotransfusão permanecem as ações centrais.
Alta e acompanhamento
Antes da alta, a equipe registra o último valor de bilirrubina, a idade em horas no momento da coleta, a distância em relação ao limiar de fototerapia e os fatores de risco. Em seguida, ela define o momento da reavaliação.
Quanto mais próximo o valor estiver do limiar de tratamento, menor deverá ser o intervalo até o retorno. Além disso, dificuldade de amamentação, perda ponderal, prematuridade tardia, hemólise e ausência de acesso garantido ao acompanhamento exigem maior cautela. Caso a equipe não consiga assegurar o retorno, ela pode adiar a alta.
Pontos que mais confundem nas questões do ENAMED
Por fim, alguns contrastes ajudam a resolver casos clínicos com rapidez:
- Apgar baixo não define sozinho a indicação de reanimação
- Frequência cardíaca abaixo de 100 bpm indica ventilação, não massagem cardíaca imediata
- Frequência cardíaca abaixo de 60 bpm após ventilação efetiva indica massagem cardíaca
- Oxigênio a 21% inicia a ventilação em recém-nascidos com 34 semanas ou mais
- Oxigênio a 30% inicia a ventilação em prematuros com menos de 34 semanas
- Mecônio não indica aspiração traqueal rotineira
- Hemograma normal não exclui sepse neonatal
- Cultura negativa e boa evolução permitem suspender antibióticos em 36 a 48 horas
- Icterícia nas primeiras 24 horas exige investigação
- Fototerapia depende de idade em horas, idade gestacional e risco de neurotoxicidade
- Bilirrubina direta elevada exige investigação de colestase
- Banho de sol não trata hiperbilirrubinemia neonatal
Assim, o raciocínio mais seguro começa pela prioridade fisiológica. Na reanimação, a equipe ventila antes de comprimir. Já na sepse, ela coleta culturas sem atrasar antibióticos no recém-nascido sintomático. Na icterícia, ela mede a bilirrubina e interpreta o valor conforme a idade e o risco. Consequentemente, o estudante reduz erros quando organiza a resposta em sequência, em vez de buscar uma conduta isolada.
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Referências bibliográficas
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