Por que rastrear colesterol em crianças?

A dislipidemia pediátrica é assintomática, mas deixa marcas precoces na parede arterial. Estudos de necropsia demonstram estrias gordurosas na aorta de crianças a partir dos 10 anos e lesões mais avançadas em adolescentes com múltiplos fatores de risco. O rastreamento identifica crianças com lipoproteína de baixa densidade (LDL) elevado antes que a placa aterosclerótica evolua, permitindo intervenção precoce com mudança de estilo de vida e, em casos selecionados, tratamento farmacológico.

Rastrear não significa medicalizar. Na maioria das crianças, a conduta é não farmacológica e envolve a família. A indicação de estatinas na pediatria é exceção, reservada para dislipidemias graves, como a hipercolesterolemia familiar (HF), que afeta cerca de 1 em 250 a 500 nascidos vivos e permanece subdiagnosticada.

Quando iniciar o rastreamento de colesterol em crianças?

O rastreamento ocorre em duas janelas principais: universal e seletiva, conforme diretrizes do National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) de 2011, endossadas pela American Academy of Pediatrics e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Rastreamento universal entre 9 e 11 anos

• Perfil lipídico completo (colesterol total, LDL, lipoproteína de alta densidade [HDL], triglicerídeos) entre 9 e 11 anos, independentemente de fatores de risco.
• Repetir entre 17 e 21 anos, mesmo que o primeiro perfil tenha sido normal.
• Não é necessário jejum para dosagem de colesterol total e HDL; LDL calculado e triglicerídeos são mais confiáveis com jejum de 8 a 12 horas.

Rastreamento seletivo a partir dos 2 anos

Indicado quando há pelo menos um dos seguintes critérios:

Na prática clínica, o rastreamento seletivo isolado falha em identificar mais de um terço das crianças com LDL elevado que não apresentam nenhum fator de risco documentado. Por isso, o rastreamento universal na idade escolar é a estratégia mais eficaz.

Como interpretar o perfil lipídico pediátrico?

Os valores de referência pediátricos diferem dos adultos. As tabelas abaixo seguem os pontos de corte do NHLBI de 2011, aceitos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e pela Diretriz Brasileira de Dislipidemias na Infância e Adolescência.

Colesterol total, LDL e HDL em mg/dL

Triglicerídeos em mg/dL conforme faixa etária

O LDL é o principal alvo terapêutico. Crianças com LDL acima do percentil 95 para idade e sexo, confirmado em duas dosagens com intervalo de 2 semanas a 3 meses, devem ser avaliadas para causas secundárias antes do diagnóstico de dislipidemia primária.

Como calcular o LDL quando triglicerídeos estão elevados?

O LDL é usualmente calculado pela fórmula de Friedewald quando triglicerídeos são inferiores a 400 mg/dL:

LDL = Colesterol total – HDL – (Triglicerídeos ÷ 5)

Quando os triglicerídeos excedem 400 mg/dL, deve-se dosar o LDL diretamente ou utiliza-se o não-HDL como alvo alternativo. O não-HDL tem a vantagem de dispensar jejum e não sofrer interferência de triglicerídeos elevados.

Como avaliar o risco cardiovascular na criança com dislipidemia?

A estratificação de risco norteia a intensidade da intervenção. Na prática pediátrica, existem dois grupos principais que definem as condutas.

Menor risco cardiovascular

Crianças sem história familiar de doença cardiovascular prematura e sem fatores de risco associados, com LDL entre 110 e 129 mg/dL. Para elas, a conduta é orientação dietética e reavaliação em 6 a 12 meses.

Alto risco cardiovascular

Inclui crianças com história familiar de HF ou de evento cardiovascular prematuro, obesidade grave, diabetes, hipertensão ou doença renal crônica. Nesse grupo, LDL ≥ 130 mg/dL já indica intervenção dietética estruturada, e LDL ≥ 160 mg/dL com história familiar positiva ou com um fator de risco maior justifica considerar estatina.

Critérios formais para iniciar tratamento farmacológico

A idade mínima recomendada para início de estatina é 8 anos na HF heterozigótica. Na HF homozigótica, a idade de início pode ser menor e exige manejo em centro especializado, frequentemente com aférese de LDL.

Quais exames complementares estão indicados?

A maioria das crianças não necessita exames além do perfil lipídico. Em situações específicas, a avaliação adicional é útil:

• Lipoproteína(a): dosar em crianças com história familiar de doença cardiovascular prematura, pois níveis elevados constituem fator de risco independente para aterosclerose precoce.
• Apolipoproteína B e não-HDL: equivalentes ao LDL e mais acurados na presença de hipertrigliceridemia.
• Ultrassom de carótidas com medida de espessura médio-intimal: ferramenta de pesquisa, não recomendada de rotina.
• Teste genético para HF: indicado quando a história familiar é forte e o diagnóstico clínico é incerto, ou para cascata de rastreamento familiar.

Não recomenda-se exames de imagem para aterosclerose subclínica na avaliação inicial. O escore de cálcio coronariano e a avaliação de placa por ultrassom carecem de validação pediátrica no manejo de rotina.

Como tratar dislipidemia em crianças?

O tratamento segue uma sequência escalonada, iniciando sempre pela intervenção no estilo de vida. O uso de estatinas exige critérios claros, dosagem ajustada ao peso e monitorização periódica.

Primeira etapa: modificação do estilo de vida

A terapia nutricional é a base e deve envolver toda a família, não apenas a criança. As metas dietéticas seguem princípios da Diet Portfolio adaptados à infância, com redução de gordura saturada para menos de 7% do valor calórico total e colesterol dietético abaixo de 200 mg/dia.

A atividade física deve ser de 60 minutos ou mais por dia, com intensidade moderada a vigorosa. Reduzir o tempo de tela para menos de 2 horas diárias é meta associada a melhores outcomes. Em crianças com obesidade, uma perda de 5% a 10% do peso já reduz mensuravelmente LDL e triglicerídeos.

Leia mais: Como a exposição prolongada às telas afeta o desenvolvimento infantil?

Quando iniciar estatina na criança?

O tratamento farmacológico está indicado conforme os critérios formais listados, sempre após 6 meses de intervenção dietética estruturada sem resposta adequada. Na HF heterozigótica, devido ao risco elevado de evento coronariano precoce, pode-se iniciar a estatina aos 8 anos mesmo sem tentativa prévia prolongada de dieta.

As estatinas são fármacos de primeira linha. A pravastatina e a lovastatina têm aprovação a partir dos 8 anos, enquanto atorvastatina e rosuvastatina são aprovadas a partir dos 10 anos, com evidências robustas de segurança em seguimento de até 20 anos.

A meta terapêutica em crianças é LDL < 130 mg/dL; na HF homozigótica, a meta é LDL < 100 mg/dL. O ajuste de dose ocorre com base na resposta do LDL após 4 a 6 semanas, com incrementos a cada 4 a 12 semanas.

Monitorização durante o uso de estatinas em crianças

• Dosar creatinina quinase (CK), aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) antes do início e após 4 a 12 semanas do início ou do ajuste de dose.
• Repetir perfil lipídico, CK e transaminases a cada 6 a 12 meses.
• Orientar a criança e responsável a relatar mialgia, fraqueza ou dor muscular.
• Interromper a estatina temporariamente em doença aguda grave, desidratação ou uso de medicação que interfira no metabolismo da droga.
• Não há necessidade de interromper estatina em adolescentes que iniciam vida sexual, exceto se houver possibilidade de gestação pelo risco teratogênico.

A ezetimiba é opção de segunda linha em crianças com 10 anos ou mais, especialmente na HF homozigótica ou quando a estatina isolada não atinge a meta. Colestiramina, sequestrante de ácidos biliares, caiu em desuso pela baixa tolerância e interações medicamentosas.

Como abordar a hipertrigliceridemia em crianças?

A hipertrigliceridemia pediátrica responde bem à redução de carboidratos refinados e à perda de peso. Triglicerídeos acima de 500 mg/dL em crianças com obesidade ou diabetes indicam risco de pancreatite aguda e podem justificar o uso de fibrato em casos selecionados, sempre com acompanhamento especializado.

Se aprofunde em: Resumo de pancreatite aguda: definição, epidemiologia e mais

Quais são as principais armadilhas no rastreamento e tratamento?

• Rastrear apenas crianças com história familiar. Mais de um terço das crianças com LDL elevado não apresenta fator de risco identificável; o rastreamento universal entre 9 e 11 anos é a única estratégia que cobre essas crianças.
• Não confirmar o resultado em segunda dosagem. LDL elevado em coleta única deve ser confirmado antes de rotular a criança como dislipidêmica.
• Iniciar estatina sem investigar causa secundária. Hipotireoidismo, síndrome nefrótica e diabetes são condições tratáveis que elevam LDL e triglicerídeos.
• Usar valores de referência de adulto. Pontos de corte pediátricos são diferentes e específicos por idade e sexo.
• Atrasar o diagnóstico de HF. Criança com LDL ≥ 190 mg/dL ou LDL ≥ 160 mg/dL com história familiar positiva deve ser encaminhada ao especialista, pois o risco de evento coronariano precoce é alto.
• Negligenciar o rastreamento em cascata. Ao diagnosticar uma criança com HF, os pais e irmãos devem ser testados; em cerca de 50% dos casos, um dos genitores também é afetado.
• Tratar apenas a criança. A adesão à dieta é inviável se a família não modifica o padrão alimentar conjuntamente.

Como incorporar a prevenção cardiovascular na consulta pediátrica?

A consulta de puericultura é o momento oportuno para incorporar a avaliação de risco cardiovascular. Além do perfil lipídico nas janelas recomendadas, a aferição de pressão arterial em toda consulta a partir dos 3 anos, o registro de índice de massa corporal e a investigação de história familiar de dislipidemia ou doença cardiovascular prematura são ações de baixo custo que identificam a criança em risco.

A prevenção precede o rastreamento: aleitamento materno exclusivo até os 6 meses, introdução alimentar saudável, evitar alimentos ultraprocessados nos primeiros anos e manter a atividade física tornaram-se medidas que reduzem a incidência de obesidade e dislipidemia em longo prazo.

Perguntas frequentes na prática clínica

A partir de que idade é possível dosar colesterol em criança?

O perfil lipídico pode ser dosado a partir dos 2 anos em rastreamento seletivo. Não há indicação de dosagem de rotina antes dessa idade, exceto em suspeita de HF homozigótica, que cursa com LDL acima de 400 mg/dL e xantomas já nos primeiros anos de vida.

Criança com doença cardiovascular em avó aos 70 anos precisa de rastreamento seletivo?

Não. A doença cardiovascular prematura é definida por evento em homem antes dos 55 anos ou mulher antes dos 65 anos. História em avós acima dessas idades não configura fator de risco para rastreamento seletivo. A criança ainda é contemplada pelo rastreamento universal aos 9 anos.

Estatina em criança interfere no crescimento?

Não há evidência de que estatinas afetem crescimento ou desenvolvimento puberal. Estudos de seguimento de longo prazo com pravastatina e atorvastatina em crianças e adolescentes não demonstraram interferência na velocidade de crescimento, maturação sexual ou função cognitiva.

Qual é a conduta para criança com HDL baixo e LDL normal?

HDL baixo isolado, na ausência de obesidade, sedentarismo ou tabagismo passivo, tem significado clínico incerto na infância. A conduta é reforço de atividade física, controle de peso e reavaliação periódica. Não há indicação de tratamento farmacológico para elevar HDL.

Margarina vegetal com fitosteróis é recomendada para crianças?

Pode-se oferecer alimentos enriquecidos com fitosteróis a crianças acima de 5 anos com dislipidemia confirmada, sempre dentro de um plano dietético estruturado. Não recomenda-se para crianças sem dislipidemia, pois não há benefício comprovado na prevenção primária.

Pontos-chave

• O rastreamento universal do perfil lipídico ocorre entre 9 e 11 anos e é repetido entre 17 e 21 anos, independentemente de fatores de risco.
• O rastreamento seletivo a partir dos 2 anos é indicado em crianças com história familiar de dislipidemia, doença cardiovascular prematura, obesidade, hipertensão, diabetes ou doença renal crônica.
• Valores de referência pediátricos diferem dos adultos, dividindo-se em aceitável, limítrofe e alterado para colesterol total, LDL, HDL, não-HDL e triglicerídeos.
• Deve-se confirmar LDL elevado em segunda dosagem antes do diagnóstico de dislipidemia.
• A base do tratamento é a modificação do estilo de vida envolvendo toda a família, com restrição de gordura saturada, aumento de fibras e atividade física diária de 60 minutos.
• Estatina está indicada em crianças a partir dos 8 anos com LDL ≥ 190 mg/dL sem fatores de risco, ou LDL ≥ 160 mg/dL com história familiar de doença cardiovascular prematura ou múltiplos fatores de risco, ou LDL ≥ 130 mg/dL na presença de diabetes, doença renal ou HF.
• Ao diagnosticar dislipidemia familiar, realize rastreamento em cascata dos pais e irmãos; em cerca de 50% dos casos, um dos genitores também é afetado.
• Hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dL) pode exigir fibrato após falha de intervenção dietética, mas responde bem à redução de carboidratos refinados e à perda de peso.

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Referências bibliográficas

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