Nível de dificuldade: Fácil. Dica do expert: A questão traz um caso bastante sugestivo de insuficiência respiratória secundária a um edema agudo de pulmão (EAP). A taquicardia (FC > 120 bpm), taquipneia (FR > 20 ipm) e pressão arterial aumentada (PA > 120X80) são sinais clínicos presentes nos quadros de EAP, lembrando que a pressão arterial elevada pode ser tanto causa (em uma crise hipertensiva, por exemplo) quanto fator agravante do quadro. Além disso, a presença de crepitações e sibilos ao exame físico do aparelho respiratório, sobretudo de forma progressiva (começando na base e evoluindo em direção ao ápice) também são sinais característicos do EAP. Perceba que o paciente em questão também apresenta edema em membros inferiores, sugerindo ainda mais o estado congesto do mesmo, o que reforça a nossa suspeita diagnóstica. O edema agudo de pulmão ocorre quando há acúmulo de líquido no espaço intersticial pulmonar e alvéolos, prejudicando a capacidade de drenagem linfática pulmonar. Essa situação clínica pode causar um prejuízo no processo de difusão do oxigênio do alvéolo para o sangue, causando uma insuficiência respiratória do tipo I (hipoxêmica), caracterizada pela redução da PaO2 abaixo de 60 mmHg, que irá ser comprovada pela gasometria arterial. Nesse contexto, vamos analisar qual das alternativas abaixo encontra-se incorreta: Alternativa A: INCORRETA – Apesar de o quadro clínico em questão ser bastante sugestivo de insuficiência respiratória (IR) do tipo 1 (hipoxêmica), o diagnóstico definitivo é realizado através da gasometria arterial, que irá fornecer a dosagem exata da PaO2, PaCO2 e do pH. É importante lembrar que a oximetria de pulso não é um método confiável para diagnóstico definitivo da IR, uma vez que a saturação de oxigênio poderá fornecer falsos-positivos (intoxicação por CO e presença de metahemoglobina, por exemplo). Além disso, o quadro clínico dos dois tipos de IR podem ser semelhantes e floreados, ou ainda a IR ser do tipo mista (hipoxêmica e hipercápnica). Alternativa B: CORRETA – Frente a um quadro de EAP sem hipotensão (PAS > 90 mmHg) e nem hipoperfusão tecidual (lembre-se que o nosso paciente apresentava perfusão periférica normal), deve-se ser administrado um diurético de alça, como a furosemida, na dose de 0,5-1 mg/kg, EV, em bolus. Essa conduta irá atuar na venodilatação nos primeiros 15 minutos, diminuindo a pré-carga, e na diurese após 30 minutos. Alternativa C: CORRETA - A ventilação não invasiva (VNI), como o CPAP e BPAP, é considerada como suporte ventilatório inicial nos casos de EAP, em situações em que não haja contraindicações. A pressão positiva nas vias aéreas irá reduzir o retorno venoso (pré-carga) e melhorar a congestão pulmonar. Alternativa D: CORRETA – Os vasodilatadores periféricos, como a nitroglicerina (NTG), o nitroprussiato e a morfina, são opções terapêuticas na conduta do edema agudo de pulmão, por possuírem efeito de diminuir a pré-carga ou a pós-carga (a depender do medicamento e da dose administrada. A NTG possui efeito venodilatador e coronário-dilatador, sendo muito usada em EAP de etiologia cardiogênica. Já o nitroprussiato é um vasodilatador arterial e venoso, indicado para diminuição da pós-carga. Por último, a morfina, apesar de atualmente não ser indicada de rotina por conta de dados científicos duvidosos, é utilizada principalmente para diminuir a sensação de desconforto respiratório do paciente, diminuindo pré e pós carga. Alternativa E: CORRETA – A oxigenoterapia agressiva, de alto fluxo ou até intubação orotraqueal, poderá ser considerada em casos de refratariedade às medidas iniciais. Por se tratar de um quadro de insuficiência respiratória, com saturação de O2 < 94% ao ar ambiente e taquipneia importante (32 ipm), a oxigenoterapia de alto fluxo, ou seja, com altas concentrações de gás, é uma medida a ser considerada. Portanto, a única proposição falsa se encontra na alternativa A. Resposta: Alternativa A.