Dica do autor: A escolha da via de administração e do tipo de progestagênio na terapia hormonal da menopausa (THM) deve ser meticulosamente individualizada com base no perfil metabólico e nos fatores de risco cardiovasculares da paciente. O metabolismo de primeira passagem hepática dos estrogênios orais aumenta a síntese de proteínas da coagulação e de triglicerídeos, sendo contraindicado em pacientes com hipertrigliceridemia prévia.

Alternativa A: CORRETA. A via transdérmica (ou percutânea) para a reposição estrogênica evita o efeito de primeira passagem hepática, não estimulando a síntese hepática de triglicerídeos, lipoproteínas ou fatores pró-coagulantes. É a escolha padrão-ouro para pacientes com síndrome metabólica, obesidade, hipertensão ou hipertrigliceridemia. Como a paciente possui o útero intacto, a oposição estrogênica com um progestagênio sistêmico é obrigatória para prevenir a hiperplasia e o câncer de endométrio. A progesterona micronizada natural é preferível por possuir um perfil metabólico neutro, menor risco de câncer de mama associado e não atenuar os benefícios cardiovasculares do estrogênio.

Alternativa B: INCORRETA. A administração de estrogênio por via oral agravaria significativamente a hipertrigliceridemia da paciente. Valores de triglicerídeos acima de 400 mg/dL configuram contraindicação à via oral devido ao elevado risco de precipitação de pancreatite aguda. Além disso, o acetato de medroxiprogesterona tem um impacto metabólico mais deletério em comparação à progesterona micronizada.

Alternativa C: INCORRETA. A tibolona é um esteroide sintético administrado por via oral com propriedades estrogênicas, progestagênicas e androgênicas. Apesar de ser eficaz para os sintomas climatéricos, ela possui metabolismo hepático de primeira passagem e classicamente reduz os níveis de HDL-colesterol, o que não a torna a melhor opção para uma paciente obesa e dislipidêmica.

Alternativa D: INCORRETA. A prescrição de estrogênio sistêmico isolado em pacientes com útero intacto é proscrita devido ao altíssimo risco de desenvolvimento de hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio. A vigilância ultrassonográfica seriada não previne a patologia e não substitui a oposição medicamentosa obrigatória.

Alternativa E: INCORRETA. A hipertrigliceridemia não é uma contraindicação absoluta para a terapia hormonal, desde que a via oral seja evitada. O uso da via transdérmica é seguro e eficaz neste cenário. Os tratamentos não hormonais (como os inibidores da recaptação de serotonina) são reservados para pacientes com contraindicações absolutas a todos os hormônios (ex: câncer de mama) ou para aquelas que recusam a THM.

Resposta: Alternativa A