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Uma mulher de 76 anos é levada ao pronto-socorro com dor abdominal intensa, de início súbito, há aproximadamente três horas. A paciente relata náuseas e dois episódios de vômitos, mas nega episódios prévios de dor abdominal após as refeições, redução da ingestão alimentar ou perda ponderal. Apresenta fibrilação atrial permanente e informa ter suspendido a anticoagulação por conta própria há cerca de dois meses.
Ao exame físico, encontra-se inquieta, com frequência cardíaca de 128 bpm, pressão arterial de 135 × 82 mmHg e temperatura de 37,3 °C. O abdome está discretamente distendido, com dor leve e difusa à palpação, sem defesa involuntária ou sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais mostram leucocitose de 17.800/mm³ e lactato sérico de 4,1 mmol/L. A angiotomografia de abdome evidencia falha abrupta de enchimento na artéria mesentérica superior, localizada alguns centímetros distalmente ao seu óstio, com preservação da perfusão dos primeiros ramos jejunais.
Considerando os fatores de risco, a apresentação clínica e o padrão anatômico da oclusão vascular, qual alternativa melhor descreve a etiologia mais provável e sua repercussão sobre o território intestinal?
O quadro clínico agudo sem pródromos e o histórico de fibrilação atrial sugerem trombose arterial mesentérica in situ. O trombo costuma ocluir a artéria mesentérica superior exatamente em seu óstio, resultando em isquemia de todo o intestino delgado e cólon direito.
A etiologia mais provável é a isquemia mesentérica não oclusiva (NOMI), precipitada pela resposta adrenérgica e instabilidade associada à fibrilação atrial. O achado de falha de enchimento na angio-TC é secundário ao vasoespasmo acentuado, sendo a infusão intra-arterial de papaverina a conduta de eleição.
A presença de lactato elevado e leucocitose indica necrose intestinal transmural maciça e irreversível, tornando obrigatória a laparotomia exploradora imediata para ressecção das alças, contraindicando o 'second look' (segunda revisão) cirúrgico.
O quadro é característico de trombose venosa mesentérica, cuja manifestação clássica é a dor súbita e desproporcional ao exame físico em pacientes idosos. A anticoagulação sistêmica plena imediata é o tratamento isolado de escolha.
A etiologia mais provável é a embolia arterial, na qual o êmbolo classicamente se aloja no tronco da artéria mesentérica superior, distalmente à emergência da artéria cólica média, poupando a vascularização e a viabilidade do jejuno proximal.
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