Dica do autor: a varfarina é um antagonista da vitamina K, e seu uso crônico exige controle rigoroso do INR, especialmente em pacientes com alto risco tromboembólico, como os que apresentam valvopatia mitral e fibrilação atrial. Contudo, diante de uma hemorragia intracraniana aguda — como o hematoma subdural extenso descrito —, é essencial uma reversão imediata do efeito anticoagulante para evitar expansão do sangramento e permitir possível intervenção neurocirúrgica. Nesses casos, a conduta prioritária e mais eficaz, de acordo com as diretrizes da American College of Chest Physicians (ACCP), European Stroke Organisation (ESO) e Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), é a administração de complexo protrombínico (PCC) associada à vitamina K intravenosa. O PCC oferece os fatores de coagulação II, VII, IX e X de forma rápida e segura, promovendo reversão eficaz e imediata do INR, muito superior ao uso isolado de plasma ou vitamina K oral.

Alternativa A: CORRETA. O complexo protrombínico (PCC) é considerado o tratamento de primeira linha para reversão urgente da anticoagulação por varfarina em casos de sangramento grave, como uma hemorragia intracraniana. Ele contém os fatores vitamina K-dependentes necessários para restaurar rapidamente a hemostasia, permitindo redução eficaz do INR em minutos. A administração conjunta com vitamina K intravenosa garante efeito prolongado após a ação imediata do PCC. Essa é a conduta recomendada por todas as diretrizes internacionais e nacionais.

Alternativa B: INCORRETA. A transfusão de concentrado de plaquetas está indicada em casos de plaquetopenia significativa ou disfunção plaquetária associada a sangramento ativo. A varfarina não afeta as plaquetas, mas sim os fatores de coagulação. Portanto, transfundir plaquetas neste contexto não corrige o defeito hemostático provocado pela varfarina.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a vitamina K oral possa ser usada em situações não urgentes para reversão do INR elevado, não é apropriada em emergências com risco de vida, como sangramento intracraniano. Sua ação é lenta e imprevisível, com pico de efeito em 12 a 24 horas, tempo incompatível com a urgência clínica do caso. O ideal é utilizar vitamina K intravenosa, sempre associada ao PCC.

Alternativa D: INCORRETA. O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico que atua inibindo a conversão de plasminogênio em plasmina, reduzindo a degradação de coágulos. Apesar de ter papel em algumas situações específicas (como em trauma ou cirurgia), não é eficaz para reverter a anticoagulação causada pela varfarina, que compromete a produção dos fatores da coagulação. Seu uso isolado neste contexto não tem respaldo em diretrizes.

Alternativa E: INCORRETA. A substituição da varfarina por enoxaparina (heparina de baixo peso molecular) não é apropriada em vigência de sangramento ativo. A enoxaparina mantém o paciente anticoagulado, podendo agravar ainda mais o sangramento intracraniano. O foco neste momento deve ser a reversão completa da anticoagulação, e não a troca do anticoagulante.

Resposta correta: Alternativa A.

Referências:

• JAMESON, J. Larry et al. Harrison: princípios de medicina interna. 21. ed. Porto Alegre: AMGH, 2022.Cap. 117 – Coagulação e hemostasia; Cap. 419 – Hemorragias intracranianas.

• GUYATT, Gordon H. et al. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, v. 141, n. 2 supl, p. 7S-47S, 2012.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretrizes de anticoagulação da SBC – 2023. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 120, n. 3, p. 1-49, 2023. Disponível em: https://publicacoes.cardiol.br

• HOFFBRAND, A. Victor; MOSS, Paul A. H. Hematologia: na prática clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.