Dica do autor: A hiponatremia hipotônica euvolêmica é uma condição frequentemente causada pela síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH). Trata-se de um distúrbio em que há secreção contínua ou aumentada de ADH (vasopressina) mesmo na ausência de estímulos fisiológicos adequados, como hiperosmolaridade plasmática ou hipovolemia. O ADH age nos ductos coletores renais, promovendo reabsorção de água livre e, consequentemente, diluindo o sódio sérico.

O diagnóstico de SIADH é predominantemente clínico e laboratorial: o paciente apresenta hiponatremia com osmolaridade plasmática baixa (<275 mOsm/kg), osmolaridade urinária inapropriadamente elevada (>100 mOsm/kg) e urina com sódio geralmente >40 mEq/L, além de estar clinicamente euvolêmico, ou seja, sem sinais de desidratação ou sobrecarga hídrica. A ausência de edema e a falta de evidência de hipovolemia reforçam a euvolemia clínica. O distúrbio é comum em idosos, especialmente com comorbidades clínicas, uso de medicamentos, ou em quadros de náuseas e vômitos prolongados, que são fortes estímulos não osmóticos para liberação de ADH.

Alternativa A: INCORRETA. A insuficiência renal aguda geralmente cursa com retenção de água e solutos, mas não é o diagnóstico mais compatível aqui. Além disso, na IRA, espera-se que a osmolaridade urinária esteja diminuída ou fixada, e muitas vezes há edema ou sinais de hipervolemia. A paciente é clinicamente euvolêmica, com osmolaridade urinária alta, o que não condiz com insuficiência renal aguda. Ademais, o aumento compensatório da aldosterona ocorre principalmente em situações de hipovolemia, o que não é o caso.

Alternativa B: INCORRETA. A hiponatremia hipertônica ocorre em contextos como hiperglicemia grave ou uso de manitol, em que há um aumento da osmolaridade plasmática efetiva, levando à movimentação de água do meio intracelular para o extracelular, diluindo o sódio plasmático. No entanto, na paciente da questão, a osmolaridade plasmática está diminuída (260 mOsm/kg), e não elevada, o que descarta essa possibilidade.

Alternativa C: INCORRETA. A hiponatremia hipovolêmica é caracterizada por perda de sódio e água, sendo que a perda de sódio é proporcionalmente maior. Ocorre comumente em casos de vômitos, diarreia ou uso de diuréticos, e geralmente cursa com sinais clínicos de desidratação, como hipotensão postural, taquicardia e mucosas secas. A paciente da questão não apresenta sinais clínicos de hipovolemia, e a osmolaridade urinária elevada não é suficiente para caracterizar hipovolemia sem contexto clínico compatível.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a ingestão excessiva de água (polidipsia psicogênica, por exemplo) possa levar à hiponatremia, nesses casos o rim normalmente responde com urina muito diluída, ou seja, osmolaridade urinária <100 mOsm/kg, para eliminar o excesso de água. No caso apresentado, a osmolaridade urinária está elevada (480 mOsm/kg), o que indica que a água está sendo retida por ação do ADH, e não simplesmente por ingestão excessiva. Além disso, não há falência do sistema de feedback, e sim secreção inapropriada de ADH.

Alternativa E: CORRETA. Essa alternativa descreve com exatidão o quadro clínico-laboratorial: a paciente tem hiponatremia hipotônica, é clinicamente euvolêmica e apresenta osmolaridade urinária elevada, indicando que há reabsorção de água livre induzida por ADH em excesso. A síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH) é, portanto, o diagnóstico fisiopatológico mais provável. O mecanismo envolvido é justamente a ação contínua do ADH nos ductos coletores renais, levando à retenção de água sem retenção proporcional de sódio, e, por consequência, à diluição do sódio plasmático.

Resposta: Alternativa E

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• MELMED, Shlomo et al. Williams Endocrinologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• SÁ, João Paulo Becker de; RODRIGUES, José Roberto. Endocrinologia Clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022.

• SPASOVSKI, G. et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology, v. 170, n. 3, p. G1-G47, 2014.

• ADROGUÉ, H. J.; MADIAS, N. E. Hyponatremia. New England Journal of Medicine, v. 342, n. 21, p. 1581–1589, 2000.