Dica do autor: Questão difícil sobre distúrbios hidroeletrolíticos. O que chama atenção nos exames laboratoriais do caso é a hiponatremia grave (Na 112 mEq/L) e a hipocalemia grave (2,2 mEq/L), além da hipomanesemia e hipofosfatemia. A melhor forma de tentar encontrar o diagnóstico é pensar na hiponatremia, já que é um distúrbio eletrolítico menos comum e que tem relação direta com o manejo da água livre pelos rins. Sempre que estivermos diante de uma hiponatremia, nossa primeira pergunta deve ser se temos uma hiponatremia hipertônica, isotônica ou hipotônica. Para calcularmos isso, devemos utilizar o cálculo da Osmolaridade estimada (2 x Na + Ur / 6 + Glicose / 18), tendo em mente que o valor de referência é em torno de 195. A questão não nos dá substrato para calcular a osmolaridade do paciente, mas o mais provável é que estejamos diante de uma hiponatremia hipotônica (como a maior parte das hiponatremias). A priori, não temos motivos para pensar em casos de cetoacidose diabética, uso de manitol (que seriam causas de hiponatremia hipertônica) ou de hipertrigliceridemia ou paraproteinemias (que seriam casos de isotônica). Diante disso, seguimos na investigação de uma hiponatemia hipotônica. Nosso próximo passo é tentar entender o contexto volêmico desse paciente, que parece estar euvolêmico, já que não há menção a perdas (como diarreia e vômitos) nem a estados hipervolêmicos com edema. Pensando numa hiponatremia hipotônica euvolêmica, devemos abrir um leque de diferenciais, porém uma das primeiras avaliações que devem ser feias é sobre o uso de diuréticos tiazídicos, já que essa classe de medicações é causa comum desse tipo de hiponatremia e justificaria todos os distúrbios eletrolíticos apresentados.   Vamos às alternativas: Alternativa A: INCORRETA. O diabetes insipidus (seja nefrogênico ou central) causa hipernatremia, por conta da perda da capacidade renal de concentrar a urina, eliminando água livre em excesso. Alternativa B: INCORRETA. Embora o hipotireoidismo grave possa cursar hiponatremia, não há histórico de hipotireoidismo nem exames laboratoriais que corroborem com esse diagnóstico. Alternativa C: CORRETA. Como explicado na dica, o uso de tiazídicos sempre deve ser investigado em casos de hiponatremia. Como o sódio está muito baixo (112 mEq/L), deve ser corrigido de forma lenta. Uma elevação muito rápida do sódio sérico (> 8 mEq/24 horas) pode provocar uma lesão neurológica grave e muitas vezes irreversível, que é a Síndrome da Desmielinização Osmótica (SDO). Os sintomas costumam aparecer após alguns dias a semanas da rápida correção do sódio sérico e envolvem alterações do comportamento, déficits neurológicos e rebaixamento do nível de consciência. O diagnóstico é realizado através de ressonância nuclear magnética do crânio. Alternativa D: INCORRETA. Não temos sinais de insuficiência adrenal, como hipotensão, dor abdominal, náuseas. Apesar de ser uma etiologia euvolêmica, não temos um contexto clínico condizente. Alternativa E: INCORRETA. Indivíduos com doenças agudas neurológicas ou em pós-operatório de neurocirurgias podem desenvolver essa síndrome, que se assemelha à SIADH e tem etiologias em comum com ela, porém, o mecanismo principal é a perda de uma urina rica em sódio, causando hipovolemia, com consequente aumento secundário do ADH, ou seja, é uma causa hipovolêmica de hiponatremia. Como não há indicativos na questão que o paciente está hipovolêmico (como hipotensão, mucosas secas), essa causa não é a mais provável. Resposta: Alternativa C.