Dica do autor: Cistos pancreáticos são uma complicação comum da pancreatite crônica e podem ser classificados em pseudocistos ou cistos verdadeiros (como cistoadenomas serosos e mucinosos). Pseudocistos pancreáticos, frequentemente associados à pancreatite crônica, são coleções encapsuladas de líquido pancreático que podem se formar em resposta à inflamação prolongada e obstrução ductal. Eles podem ser assintomáticos ou causar dor, náuseas e perda de peso, dependendo de seu tamanho e localização. Além disso, pseudocistos pancreáticos podem se infectar, romper ou comprimir estruturas adjacentes, como o ducto biliar ou o estômago, resultando em obstrução ou icterícia. A abordagem terapêutica depende do tamanho do cisto, sintomas associados e risco de malignidade. Cistos assintomáticos menores de 3 cm geralmente são observados com seguimento clínico e imagiológico regular. No entanto, cistos maiores ou sintomáticos, como o descrito no caso, geralmente requerem intervenção. A drenagem endoscópica é o tratamento de escolha para pseudocistos complicados, permitindo o alívio dos sintomas e evitando complicações. Em casos raros, ressecção cirúrgica é considerada se houver suspeita de malignidade ou falha da drenagem.  Alternativa A: INCORRETA. Embora a observação possa ser indicada para cistos pequenos e assintomáticos, esse cisto tem 4 cm, está associado a sintomas significativos (dor, perda de peso e náuseas) e está causando dilatação do ducto pancreático. Essas características indicam a necessidade de intervenção, sendo inadequado apenas observar o paciente nesse momento.  Alternativa B: INCORRETA. A colocação de stent biliar por CPRE pode ser indicada em casos de obstrução biliar significativa com icterícia colestática associada. Embora a paciente tenha elevação discreta de bilirrubina e fosfatase alcalina, os sintomas e achados são mais consistentes com um pseudocisto pancreático, e a intervenção primária deve ser voltada para o cisto.  Alternativa C: INCORRETA. A ressecção cirúrgica do cisto pancreático é indicada apenas em casos de cistos verdadeiros com risco de malignidade ou quando há falha das abordagens menos invasivas, como a drenagem endoscópica. Não há evidências de malignidade neste caso, e a drenagem endoscópica seria menos invasiva e eficaz.  Alternativa D: CORRETA. A drenagem endoscópica é o tratamento de escolha para pseudocistos pancreáticos maiores que 3 cm que estão causando sintomas, como no caso dessa paciente. A drenagem alivia a dor e os sintomas obstrutivos, além de prevenir complicações, como infecção ou ruptura do pseudocisto. A drenagem pode ser realizada por via endoscópica com baixo risco de complicações.  Alternativa E: INCORRETA. A reposição enzimática pancreática é indicada para tratar a insuficiência exócrina na pancreatite crônica, especialmente em pacientes com esteatorreia. No entanto, a principal queixa da paciente é a dor e a presença de um cisto pancreático sintomático, que requer uma abordagem intervencionista, não apenas reposição enzimática.  Resposta: Alternativa D.