Dica do autor: O quadro clínico descrito — dor abdominal súbita, intensa, difusa, em paciente com uso crônico de AINEs e exame físico com sinais de peritonite — é clássico de perfuração de úlcera péptica. A complicação mais temida nesse cenário é o pneumoperitônio, caracterizado pela presença de ar livre na cavidade peritoneal, decorrente da perfuração de víscera oca. O exame mais utilizado para sua detecção é a radiografia de tórax em ortostase, que pode evidenciar ar subdiafragmático, principalmente no lado direito, entre o diafragma e o fígado — um achado patognomônico de pneumoperitônio. Este é um sinal de emergência cirúrgica.

Alternativa A: INCORRETA. O derrame pleural à esquerda se apresentaria como velamento do seio costofrênico e opacificação da base pulmonar, geralmente com densidade líquida. Não se observa esse padrão na imagem apresentada, tampouco é compatível com o quadro clínico de abdome agudo perfurativo.

Alternativa B: INCORRETA. A atelectasia laminar, comum em bases pulmonares, aparece como uma linha de opacidade discreta e linear, sem presença de ar livre fora dos pulmões. Não há esse achado na imagem, e ele não explicaria os sinais de peritonite.

Alternativa C: INCORRETA. O pneumotórax se caracteriza pela presença de ar na cavidade pleural, geralmente lateralmente ao parênquima pulmonar, com colapso parcial ou completo do pulmão. A imagem não mostra esse padrão, e o quadro clínico também não é compatível com pneumotórax espontâneo.

Alternativa D: CORRETA. O achado radiológico característico é a presença de ar livre subdiafragmático, notadamente à direita entre o fígado e o diafragma, evidenciado na imagem como uma faixa radiolúcida que separa o diafragma da cúpula hepática. Esse é o sinal clássico de pneumoperitônio, confirmando a suspeita de perfuração de víscera oca. Esse achado, associado ao quadro clínico de peritonite, é indicação de urgência cirúrgica.

Alternativa E: INCORRETA. Nível hidroaéreo intratorácico está mais relacionado a condições como hérnia diafragmática complicada ou abscesso pulmonar cavitado com nível líquido e ar, o que não se aplica à imagem e ao quadro clínico descrito.

Resposta: Alternativa D.