Dica do autor: A persistência do canal arterial (PCA) é uma das cardiopatias congênitas mais comuns em prematuros, especialmente naqueles com menos de 28 semanas de gestação. Isso ocorre porque o fechamento funcional do canal arterial – que normalmente ocorre nas primeiras 24 a 48 horas de vida – depende da maturidade das células musculares lisas do ducto e da queda da prostaglandina E2 circulante. Em prematuros extremos, esse processo frequentemente falha, resultando em um canal arterial hemodinamicamente significativo, ou seja, capaz de gerar repercussões clínicas importantes.
Após o nascimento, com o início da ventilação pulmonar e queda das resistências vasculares pulmonares, o canal passa a conduzir fluxo da aorta para a artéria pulmonar, causando sobrecarga de volume nos pulmões, aumento do retorno venoso ao coração esquerdo e, por consequência, sobrecarga do átrio e ventrículo esquerdos. Clinicamente, isso se manifesta com taquicardia, taquipneia, aumento do trabalho respiratório, hepatomegalia e sopro sistólico contínuo, como descrito no enunciado. Se não tratado, há risco aumentado de displasia broncopulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, enterocolite necrosante e até morte. A abordagem pode incluir desde medicamentos inibidores da prostaglandina até fechamento percutâneo com dispositivos ou stents, como o ilustrado no ecocardiograma da questão.

Alternativa A: CORRETA. A consequência fisiopatológica predominante da PCA hemodinamicamente significativa em prematuros é a sobrecarga de volume no leito pulmonar, devido ao desvio esquerda-direita, gerando hiperfluxo pulmonar. Isso acarreta insuficiência cardíaca congestiva e favorece o desenvolvimento de displasia broncopulmonar, principalmente em pacientes com necessidade de ventilação mecânica prolongada, como no caso descrito.

Alternativa B: INCORRETA. O desvio de fluxo na PCA se dá no sentido esquerda para direita, e não direita para esquerda, como ocorre em cardiopatias congênitas cianóticas (ex: tetralogia de Fallot). A PCA não provoca cianose generalizada, salvo em casos raríssimos com hipertensão pulmonar grave e inversão do fluxo, o que não é o contexto aqui.

Alternativa C: INCORRETA. A PCA leva a um aumento do volume que retorna ao coração esquerdo, mas não está associada ao aumento da resistência sistêmica ou à hipertensão arterial sistêmica. Na verdade, há uma tendência à hipoperfusão sistêmica distal, principalmente se houver roubo de fluxo pela artéria pulmonar.

Alternativa D: INCORRETA. O ducto venoso é uma estrutura fetal que desvia sangue do cordão umbilical diretamente para a veia cava inferior, e não é comprimido pela PCA. Não há relação entre PCA e hipoafluxo hepático por compressão venosa. Essa alternativa descreve uma fisiopatologia que não se aplica ao caso.

Alternativa E: INCORRETA. A obstrução da aorta descendente está associada à coarctação da aorta, e não à PCA. Pelo contrário, em alguns casos, o canal arterial patente pode até compensar uma coarctação ao permitir fluxo sanguíneo distal. Portanto, hipoperfusão renal por esse mecanismo não é esperado na PCA isolada.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• NEONATOLOGIA: Trindade CE, Procianoy RS, Leone CR. Sociedade Brasileira de Pediatria – 3ª ed. Manole, 2017.
• Marcdante KJ, Kliegman RM. Nelson Essentials of Pediatrics, 8ª ed. Elsevier, 2019.
• Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF. Moss & Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, 9ª ed. Wolters Kluwer, 2016.
• Sinha IP, et al. Diagnosis and management of patent ductus arteriosus in preterm infants. BMJ. 2020;368:l6985.