Dica do autor: Pacientes com COVID-19 que desenvolvem SDRA e insuficiência renal crônica enfrentam um cenário clínico extremamente complexo, onde o equilíbrio entre a ventilação e a função renal é crítico. O uso de ECMO veno-venosa pode ser considerado em casos de SDRA refratária, onde a ventilação mecânica convencional não consegue manter uma oxigenação adequada e há risco de lesão pulmonar adicional. Essa estratégia permite a realização da troca gasosa extracorpórea, aliviando os pulmões e permitindo que os níveis de oxigênio e CO2 sejam controlados externamente. No entanto, a decisão de iniciar ECMO deve ser tomada com cautela, especialmente em pacientes com comorbidades como a insuficiência renal, que podem complicar o manejo hemodinâmico e aumentar o risco de complicações. A diálise, por outro lado, pode ser necessária para manejar a acidose metabólica e a sobrecarga de líquidos, mas pode não ser suficiente para resolver a hipoxemia grave por si só. A ventilação com volume corrente ultrabaixo é uma estratégia de ventilação protetora que visa reduzir o risco de volutrauma, mas pode não ser eficaz isoladamente em um cenário de SDRA refratária. Alternativa A: CORRETA. Iniciar suporte com ECMO veno-venosa pode ser a intervenção mais apropriada para um paciente com SDRA refratária e hipoxemia grave que não responde à ventilação mecânica convencional. A ECMO permite a remoção de CO2 e a oxigenação do sangue fora dos pulmões, proporcionando suporte vital enquanto se tenta controlar a acidose e a função renal. Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a PEEP para 16 cm H2O pode ajudar na oxigenação em alguns casos, mas também pode aumentar o risco de barotrauma e comprometer ainda mais a função cardiovascular e renal, especialmente em um paciente já hemodinamicamente instável. Alternativa C: INCORRETA. Implementar ventilação com volume corrente ultrabaixo pode reduzir o risco de volutrauma, mas pode não ser suficiente para melhorar a oxigenação e a eliminação de CO2 em um paciente com SDRA refratária e acidose respiratória significativa. Alternativa D: INCORRETA. Reduzir a FiO2 para 60% poderia ser considerado em um contexto de risco de toxicidade por oxigênio a longo prazo, mas em um cenário de hipoxemia grave e refratária, a prioridade é manter a oxigenação adequada, mesmo que isso implique em níveis mais altos de FiO2 temporariamente. Alternativa E: INCORRETA. Iniciar hemodiálise intermitente pode ajudar a controlar a acidose e a sobrecarga de líquidos, mas não aborda a hipoxemia grave diretamente. A hemodiálise não substitui a necessidade de estratégias avançadas de ventilação e oxigenação, como a ECMO, em casos de SDRA grave. Resposta: Alternativa A. Referências: Combes, A., Brodie, D., Bartlett, R., et al. (2020). Position Paper for the Organization of ECMO Programs for Acute Respiratory Failure in Adult Patients. Intensive Care Medicine, 46(2), 272-274. Brodie, D., & Bacchetta, M. (2011). Extracorporeal Membrane Oxygenation for ARDS in Adults. New England Journal of Medicine, 365(20), 1905-1914. Schmidt, M., Zogheib, E., Rozé, H., et al. (2013). The PRESERVE Mortality Risk Score and Analysis of Long-Term Outcomes After Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Intensive Care Medicine, 39(10), 1704-1713.