Dica do autor: O cotransportador NaPi-IIa é uma proteína presente na membrana apical das células do túbulo proximal renal, responsável pela reabsorção de cerca de 70% do fósforo filtrado pelos glomérulos. Quando há mutação inativadora nesse gene, como em algumas formas hereditárias de raquitismo hipofosfatêmico, ocorre uma perda renal excessiva de fósforo (fosfatúria), levando à hipofosfatemia crônica. Esse distúrbio prejudica a mineralização óssea, resultando em osteomalácia ou raquitismo, dependendo da idade do paciente. Apesar da hipofosfatemia, os níveis de PTH podem permanecer normais ou até baixos, especialmente se a calcemia estiver normal. Como resposta compensatória à hipofosfatemia, há aumento da atividade da enzima 1α-hidroxilase no túbulo proximal, promovendo a conversão de vitamina D inativa (25(OH)D) em sua forma ativa (1,25(OH)₂D). Essa vitamina D ativa estimula a absorção intestinal de fósforo e cálcio, tentando restaurar o equilíbrio mineral. Esse é um mecanismo adaptativo fisiológico importante, independente da regulação por PTH ou FGF23.

Alternativa A: CORRETA. Essa é a resposta compensatória esperada frente à hipofosfatemia: aumento da atividade da 1α-hidroxilase renal, resultando em elevação dos níveis de 1,25-diidroxivitamina D (calcitriol). Esse aumento favorece a absorção intestinal de fósforo e cálcio, na tentativa de corrigir a deficiência mineral. É um mecanismo fisiológico clássico diante da hipofosfatemia persistente.

Alternativa B: INCORRETA. A calcitonina não exerce papel significativo sobre a absorção intestinal de fósforo. Além disso, ela atua majoritariamente na inibição da reabsorção óssea de cálcio. Portanto, essa alternativa descreve um mecanismo irrelevante e equivocado no contexto apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. O FGF23 é secretado em resposta à hiperfosfatemia, e seu efeito é exatamente o oposto do que se deseja aqui: ele aumenta a excreção renal de fósforo e inibe a produção de vitamina D ativa. Na hipofosfatemia, os níveis de FGF23 tendem a estar baixos, não elevados. Logo, a alternativa está incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. A reabsorção de cálcio nos túbulos distais é regulada por PTH e vitamina D ativa, e não é suprimida na hipofosfatemia. Além disso, o paciente não apresenta hipocalcemia, e sim uma alteração isolada do fósforo. Essa alternativa mistura conceitos de maneira inadequada.

Alternativa E: INCORRETA. A calcitonina é secretada em resposta à hipercalcemia, não à hipofosfatemia. Seu papel fisiológico é diminuir os níveis de cálcio e fósforo séricos, inibindo a reabsorção óssea. Não há estímulo direto à sua liberação em casos de hipofosfatemia. Portanto, essa resposta está errada.

Resposta: Alternativa A

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de Fisiologia Médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• MELMED, Shlomo et al. Endocrinologia Clínica de Williams. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KLINE, Mark W.; ST. GEME, Joseph W. Nelson Tratado de Pediatria. 21. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• UPTODATE. Hereditary hypophosphatemic rickets. Disponível em: https://www.uptodate.com.