Dica do autor: A questão descreve um quadro clássico de miopatia progressiva na infância, com sinais sugestivos de doença muscular primária: fraqueza proximal (dificuldade para subir escadas), marcha anserina, hipertrofia de panturrilhas (pseudohipertrofia) e elevação de creatina quinase (CK). O dado mais relevante para o diagnóstico, porém, vem da biópsia muscular, que mostra fibras atróficas com núcleos centrais e desorganização da rede de actina submembranar, além de redução na expressão de uma proteína que conecta o citoesqueleto ao sarcolema. Esses achados são compatíveis com a distrofia muscular de Duchenne (DMD).
A DMD é uma miopatia genética recessiva ligada ao X, causada por mutações no gene DMD, que codifica a distrofina, uma proteína essencial para a integridade do sarcolema. A distrofina atua como ponte entre os filamentos de actina subcorticais e o complexo de glicoproteínas da membrana muscular, fornecendo suporte estrutural e proteção contra lesões por estiramento. Na ausência ou deficiência dessa proteína, há ruptura progressiva das fibras musculares, inflamação secundária e substituição por tecido fibroadiposo, especialmente nos músculos proximais. O envolvimento precoce de músculos da cintura pélvica, os sinais clínicos típicos e os achados histológicos tornam o diagnóstico bastante evidente.

Alternativa A: INCORRETA. As miopatias mitocondriais geralmente se manifestam com fraqueza muscular associada a intolerância ao exercício, oftalmoplegia ou miopatia crônica, e não apresentam hipertrofia muscular ou sinais de desorganização da actina submembranar. Os corpos paracristalinos são achados típicos de acúmulo mitocondrial, mas não explicam a diminuição da proteína de ancoragem ao sarcolema, como a distrofina.

Alternativa B: INCORRETA. As miastenias congênitas são distúrbios da transmissão neuromuscular, caracterizados por fraqueza flutuante, fatigabilidade e resposta alterada à estimulação repetitiva na eletroneuromiografia. Não causam elevação de CK, hipertrofia muscular, nem alterações histológicas como núcleos centrais ou desorganização do citoesqueleto de actina. Além disso, não afetam diretamente filamentos intermediários, nem causam alterações estruturais do sarcolema.

Alternativa C: INCORRETA. A doença de Pompe é uma glicogenose tipo II, causada por deficiência da enzima alfa-glicosidase ácida, levando ao acúmulo lisossomal de glicogênio. Embora cause miopatia, principalmente em sua forma infantil, o padrão histológico envolve vacuolização citoplasmática e acúmulo de glicogênio, e não alterações da rede de actina submembranar ou redução de proteínas de ancoragem como a distrofina.

Alternativa D: CORRETA. Essa alternativa descreve com precisão a fisiopatologia da distrofia muscular de Duchenne, causada por mutações no gene da distrofina (DMD). A distrofina faz a ponte entre os filamentos de actina do citoesqueleto e as proteínas transmembranares do sarcolema. Sua ausência ou deficiência leva à desorganização da membrana celular, entrada de cálcio, morte celular progressiva e substituição por tecido fibroso e gordura, especialmente nas panturrilhas. Os achados clínicos (marcha anserina, fraqueza proximal, quedas frequentes), laboratoriais (CK elevada) e histológicos (núcleos centrais, desorganização da rede de actina e expressão reduzida de distrofina) confirmam esse diagnóstico.

Alternativa E: INCORRETA. A neuropatia hereditária sensitivo-motora tipo I (Charcot-Marie-Tooth 1) cursa com atrofia distal, perda de reflexos e alteração da sensibilidade, mas seu mecanismo primário está na desmielinização periférica, e não na musculatura estriada. Além disso, a proteína da mielina periférica 22 (PMP22) não tem relação com a distrofina, filamentos de actina ou sarcolema. A desorganização da lâmina nuclear tampouco é um achado compatível com esse quadro.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• Darras BT, Jones HR, Ryan MM, De Vivo DC. Neuromuscular Disorders of Infancy, Childhood, and Adolescence: A Clinician’s Approach. 2ª ed. Elsevier, 2015.

• Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatologia. 4ª ed. Elsevier; 2018.

• Dubowitz V, Sewry CA, Oldfors A. Muscle Biopsy: A Practical Approach. 4ª ed. Elsevier, 2013.

• Mendell JR, Shilling CJ. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy. Lancet Neurol. 2012;11(10):891–905.