Dica do autor: O manejo de pacientes com COVID-19 que apresentam comorbidades, como doença renal crônica, pode ser particularmente desafiador devido à necessidade de equilibrar a ventilação mecânica com a preservação da função hemodinâmica. Em casos de insuficiência renal aguda ou crônica, a sobrecarga de líquidos e a acidose metabólica são complicações comuns que podem agravar a insuficiência respiratória. A pressão de platô elevada sugere rigidez pulmonar ou hiperinsuflação, aumentando o risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI). A diálise contínua pode ser uma intervenção crítica nesses casos, permitindo a remoção controlada de fluidos e correção das anormalidades metabólicas, sem comprometer a estabilidade hemodinâmica. No entanto, a decisão de iniciar diálise deve ser cuidadosamente considerada com base no estado clínico do paciente, a função renal e a necessidade de otimizar a ventilação e a perfusão simultaneamente. Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a PEEP pode melhorar temporariamente a oxigenação, mas em um paciente com pressão de platô elevada e comprometimento hemodinâmico, isso pode agravar a situação, levando a maior risco de barotrauma e diminuição do retorno venoso. Alternativa B: CORRETA. Iniciar diálise contínua neste paciente com acidose metabólica e sobrecarga de líquidos pode melhorar a estabilidade hemodinâmica, corrigir a acidose, e ajudar na remoção de líquidos acumulados, que podem estar contribuindo para a piora da insuficiência respiratória e o aumento da pressão de platô. Isso também pode melhorar a resposta à ventilação mecânica. Alternativa C: INCORRETA. Reduzir o volume corrente para 4 mL/kg pode agravar a hipoventilação e a retenção de CO2, piorando a acidose e comprometendo ainda mais a oxigenação. A ventilação protetora deve ser mantida dentro de uma faixa que equilibre a proteção pulmonar e a ventilação eficaz. Alternativa D: INCORRETA. Administrar vasopressores pode ser necessário para manter a pressão arterial, mas não aborda a causa subjacente da deterioração hemodinâmica, que neste caso é multifatorial, incluindo a acidose metabólica e a sobrecarga de líquidos. Alternativa E: INCORRETA. A ventilação oscilatória de alta frequência pode ser considerada em casos de SDRA refratária, mas não seria a intervenção de primeira linha para tratar a queda na saturação de oxigênio e a deterioração hemodinâmica neste contexto específico. Além disso, pode complicar a situação ao aumentar as pressões pulmonares. Resposta: Alternativa B. Referências: Kellum, J. A., Lameire, N., & Aspelin, P. (2012). Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements, 2(1), 1-138. Brochard, L., Slutsky, A. S., & Pesenti, A. (2017). Mechanical Ventilation to Minimize Progression of Lung Injury in Acute Respiratory Failure. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 195(4), 438-442. Ronco, C., Bellomo, R., & Kellum, J. A. (2018). Acute Kidney Injury. Lancet, 394(10212), 1949-1964.