Dica do autor:  O paciente apresenta carcinoma hepatocelular (CHC) avançado, evidenciado pela presença de nódulos hepáticos múltiplos maiores que 5 cm, invasão vascular (veia porta) e níveis elevados de alfafetoproteína (AFP). A classificação BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) é amplamente utilizada para estadiamento do CHC e definição do tratamento. No caso apresentado, o paciente está no estágio C do BCLC, caracterizado por doença avançada com invasão vascular e sintomas sistêmicos (perda de peso, ascite de difícil controle).

O escore de Child-Pugh B indica disfunção hepática moderada, o que limita opções terapêuticas mais agressivas, como ressecção hepática e transplante. O tratamento recomendado para CHC estágio C é terapia sistêmica, e a primeira linha atualmente é a combinação de atezolizumabe (imunoterapia anti-PD-L1) e bevacizumabe (anti-VEGF), que demonstrou maior sobrevida em relação ao sorafenibe.

Alternativa A: INCORRETA. O transplante hepático seria ideal para pacientes com CHC dentro dos critérios de Milão (tumor único ≤5 cm ou até 3 tumores ≤3 cm, sem invasão vascular). No entanto, este paciente apresenta múltiplos nódulos grandes (>5 cm) e invasão da veia porta, o que o exclui do transplante.

Alternativa B: INCORRETA. A ressecção hepática é indicada apenas para tumores em estágio inicial (BCLC A) com boa função hepática (Child-Pugh A), sem invasão vascular e sem cirrose descompensada. O paciente apresenta invasão da veia porta e disfunção hepática significativa (Child-Pugh B), tornando a cirurgia inviável.

Alternativa C: CORRETA. A combinação de atezolizumabe (anti-PD-L1) e bevacizumabe (anti-VEGF) é o tratamento de primeira linha para CHC avançado (BCLC C), conforme diretrizes atuais. Estudos demonstraram melhor resposta e sobrevida global superior em comparação ao sorafenibe, que era o padrão anterior.

Alternativa D: INCORRETA. A radioembolização com ítrio-90 (Y-90) pode ser usada para tumores localizados ou em estágios intermediários (BCLC B), mas não é o tratamento de escolha para doença avançada com invasão vascular.

Alternativa E: INCORRETA. A quimioembolização transarterial (TACE) é indicada para pacientes no estágio intermediário (BCLC B), sem invasão vascular. Como este paciente tem invasão da veia porta, TACE não é recomendada, pois pode piorar a função hepática e aumentar o risco de isquemia hepática.

Resposta: Alternativa C.