Dica do autor: Em pacientes com diabetes tipo 2 em insulinoterapia, é fundamental avaliar os valores de glicemia de jejum, hemoglobina glicada e sintomas noturnos, como mal-estar de madrugada, para ajustar corretamente a dose de insulina. Neste caso, a glicemia de jejum está elevada (248 mg/dL), mas a HbA1c está razoavelmente controlada (7,2%), sugerindo que os picos de hiperglicemia ocorrem em momentos pontuais — como pela manhã — e podem estar mascarando episódios de hipoglicemia noturna.

Esse fenômeno é conhecido como efeito rebote de Somogyi, em que uma hipoglicemia durante a madrugada induz liberação de hormônios contrarreguladores, resultando em hiperglicemia ao despertar. Isso explicaria a glicemia de jejum alta associada a sintomas noturnos.

Em pacientes idosos, com risco aumentado de hipoglicemia e função renal limítrofe, o foco do manejo deve ser reduzir eventos hipoglicêmicos. Assim, reduzir a dose da insulina NPH noturna pode ajudar a evitar a hipoglicemia noturna e, paradoxalmente, melhorar a glicemia de jejum.

Alternativa A: INCORRETA. A metformina já está sendo utilizada em dose matinal. Adicionar uma dose noturna não corrige hipoglicemias noturnas e pouco efeito terá sobre a glicemia de jejum isoladamente, especialmente em um paciente com função renal limítrofe (clearance de 60 ml/min). Além disso, a metformina não atua diretamente sobre episódios noturnos de hipoglicemia.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a insulina NPH noturna piora o risco de hipoglicemia durante a madrugada, exatamente o problema suspeitado neste caso. Isso poderia acentuar o efeito rebote de Somogyi, agravando ainda mais a hiperglicemia matinal.

Alternativa C: INCORRETA. Adicionar insulina regular no jantar aumentaria o risco de hipoglicemia pós-prandial e noturna, sem resolver o problema da glicemia de jejum. A insulina regular atua por 6 a 8 horas, o que não impacta diretamente na madrugada, e seu uso deve ser feito com cautela em idosos.

Alternativa D: CORRETA. A redução da dose da insulina NPH noturna é a estratégia mais adequada, pois pode prevenir hipoglicemia de madrugada e reduzir o efeito rebote de hiperglicemia pela manhã. Isso é especialmente indicado diante de sintomas noturnos de mal-estar e glicemia de jejum desproporcional à HbA1c. Em idosos, evitar hipoglicemias é prioridade absoluta.

Alternativa E: INCORRETA. A glibenclamida é uma sulfonilureia de longa duração com alto risco de hipoglicemia, especialmente em idosos e pacientes com função renal comprometida. Seu uso está formalmente contraindicado nessa população por aumentar risco de eventos adversos graves.

Resposta: Alternativa D.