Dica do autor: Questões de icterícia neonatal exigem uma análise aprofundada do caso clínico. Estamos diante de um recém-nascido de 36 horas de vida que apresenta icterícia neonatal em zona II. Note que ele não apresentou perda exagerada do peso de nascimento (normal de até 10% do peso na primeira semana de vida) e que está em aleitamento materno exclusivo. Além disso, temos os resultados das tipagens sanguíneas que apresentam mãe A Rh negativo e recém-nascido B Rh positivo, sendo ambos os Coombs direto e indireto negativos, o que afasta a possibilidade de hemólise imune já que não há sensibilização materna (Coombs indireto negativo) e nem a presença de anticorpos ligados às hemácias fetais (Coombs direto negativo). Considerando o momento de aparecimento da icterícia (36 horas de vida) e a intensidade da hiperbilirrubinemia (leve, BT 7 mg/dL com predomínio de bilirrubina indireta), devemos pensar na hipótese de icterícia neonatal fisiológica, decorrente de um amadurecimento no metabolismo da bilirrubina, e que aparece no recém-nascido a termo com cerca de 2 a 3 dias de vida, atingindo o pico entre o terceiro e o quarto dia de vida (máximo de 12 mg/dL de bilirrubina em geral) e normalizando em até sete dias.

Alternativa A: CORRETA. A icterícia fisiológica está associada principalmente à uma imaturidade do metabolismo hepático da bilirrubina. O recém-nascido apresenta uma deficiência qualitativa e quantitativa da enzima responsável pela conjugação hepática da bilirrubina, a UGT1A1 (também chamada de glicuroniltransferase). Os níveis enzimáticos estão diretamente relacionados à idade gestacional, sendo que após as 40 semanas encontramos até 10 vezes mais enzima do que em idades mais precoces. Mesmo em RN a termo, a glicuroniltransferase está presente em quantidades muito inferiores às dos adultos e demora de 6 a 14 semanas para atingir os níveis da vida adulta.

Alternativa B: INCORRETA. O aumento da circulação entero-hepática é o mecanismo que explica a icterícia pelo aleitamento, que decorre do aleitamento inadequado por dificuldade de sucção ou pouca oferta láctea. Nesse caso não devemos suspeitar dessa hipótese já que o recém-nascido apresenta uma perda ponderal normal e um bom aleitamento materno.

Alternativa C: INCORRETA. A incompatibilidade ABO acontece principalmente quando temos uma mãe O com um recém-nascido A ou B. Além disso, nas doenças hemolíticas é mais comum o início precoce da icterícia, nas primeiras 24 horas de vida, decorrente da hemólise excessiva.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de existir incompatibilidade Rh nesse caso, não devemos pensar nessa hipótese já que o Coombs indireto é negativo, indicando que a mãe não foi sensibilizada, e que não há evidências de hemólise significativa, como o início precoce da icterícia, nas primeiras 24 horas de vida.

Resposta: Alternativa A.