Dica do autor: Em pacientes internados em terapia intensiva, a profilaxia para tromboembolismo venoso (TEV) e profilaxia para úlcera de estresse são medidas fundamentais de cuidado, especialmente em quadros de sepse e disfunção orgânica. A escolha do tipo de anticoagulação deve considerar a função renal, uma vez que a enoxaparina é eliminada predominantemente pelos rins, o que a torna contraindicada ou exige ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica. Por isso, nesses casos, opta-se por heparina não-fracionada (HNF), que possui metabolismo hepático e é mais segura em disfunções renais.
Já a profilaxia de úlcera de estresse está indicada em pacientes criticamente enfermos com choque, falência de múltiplos órgãos, ventilação mecânica prolongada e coagulopatias. Neste caso, a cirrose hepática associada à sepse com necessidade de suporte vasopressor caracteriza risco elevado para sangramento gastrointestinal, justificando a prescrição de inibidores de bomba de prótons, como o omeprazol, preferencialmente por via enteral, se a via digestiva estiver preservada, como ocorre neste caso.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a heparina não-fracionada esteja corretamente indicada para profilaxia de trombose nesse paciente com insuficiência renal aguda, o uso do omeprazol por via intravenosa não é necessário aqui, pois o paciente está em uso de dieta laxativa por via oral, demonstrando preservação da via enteral. A via oral ou enteral deve ser priorizada sempre que possível, evitando riscos associados ao uso intravenoso desnecessário.

Alternativa B: INCORRETA. A enoxaparina é contraindicada em pacientes com insuficiência renal aguda (como este, com creatinina subindo de 0,78 para 1,4 mg/dL). A heparina não-fracionada é mais segura nesses casos. Além disso, essa alternativa não contempla a profilaxia de úlcera de estresse, o que é uma falha relevante diante do risco aumentado no paciente cirrótico, séptico e em uso de aminas.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de compressor pneumático intermitente pode ser indicado em pacientes com contraindicação absoluta à anticoagulação, o que não é o caso aqui. Apesar da disfunção renal, não há sangramento ou coagulopatia que contraindiquem o uso de anticoagulantes. Assim, essa alternativa representa uma conduta subótima. O omeprazol por via intravenosa, como já discutido, também não é a via preferencial neste paciente com via digestiva funcional.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a conduta mais apropriada. A heparina não-fracionada é a escolha ideal para profilaxia de tromboembolismo em pacientes com disfunção renal, como neste caso de insuficiência renal aguda. Já o omeprazol por via enteral está bem indicado para prevenção de úlcera de estresse, dada a cirrose, a sepse e o uso de vasopressores, sendo a via enteral segura e preferencial neste cenário.

Alternativa E: INCORRETA. Apesar do omeprazol por via enteral estar corretamente indicado, o uso da enoxaparina representa risco em função da disfunção renal, podendo levar à acúmulo e sangramentos. Dessa forma, essa alternativa deve ser evitada.

Resposta: Alternativa D