Dica do autor: Pacientes com HIV e contagem de CD4 abaixo de 200 células/mm³ estão em risco elevado para diversas infecções oportunistas. Quando o CD4 cai abaixo de 100 ou 50 células/mm³, o risco aumenta ainda mais. Por isso, as profilaxias primárias tornam-se fundamentais nessa fase, mesmo que o paciente esteja assintomático. A profilaxia com Sulfametoxazol + Trimetoprim (SMX-TMP) é indicada para pneumocistose (CD4 < 200) e toxoplasmose cerebral (CD4 < 100 com IgG positiva). A azitromicina deve ser usada em pacientes com CD4 < 50 células/mm³, como profilaxia para infecção por Mycobacterium avium complex (MAC). Já a tuberculose exige atenção especial: a profilaxia com isoniazida está indicada em pacientes com PPD ≥ 5 mm ou contato com caso bacilífero; desde 2018, passou-se a recomendar isoniazida em todos com CD4 ≤ 350 células/mm³, independentemente do PPD. Por outro lado, etambutol é um fármaco usado no tratamento da tuberculose ativa, e não como profilaxia. Portanto, seu uso nunca é indicado para prevenção primária, o que torna essa alternativa incorreta.

Alternativa A: INCORRETA. A profilaxia com azitromicina está indicada para MAC quando o CD4 < 50 células/mm³, como é o caso deste paciente (CD4 = 22). Como ele é virgem de tratamento, o risco de MAC é real e a profilaxia está bem indicada.

Alternativa B: INCORRETA. A combinação SMX-TMP também é indicada como profilaxia contra toxoplasmose cerebral, desde que o paciente tenha CD4 < 100 células/mm³ e sorologia IgG positiva para Toxoplasma gondii. Apesar de a sorologia não estar explícita no enunciado, a conduta padrão é iniciar profilaxia caso a IgG seja positiva, o que é comum. Assim, não se considera essa profilaxia desnecessária neste cenário clínico.

Alternativa C: INCORRETA. A profilaxia para pneumocistose com SMX-TMP é uma das primeiras que deve ser instituída quando o CD4 cai abaixo de 200 células/mm³, mesmo em pacientes assintomáticos. Com CD4 de 22, essa profilaxia é absolutamente necessária.

Alternativa D: CORRETA. O etambutol não é usado como profilaxia primária. Trata-se de um dos quatro antibióticos utilizados no esquema padrão de tratamento da tuberculose ativa (junto a rifampicina, isoniazida e pirazinamida). Não há indicação de etambutol para profilaxia em nenhuma situação clínica. Portanto, essa é a única opção desnecessária e incorreta no contexto da questão.

Resposta: Alternativa D