Dica do autor: Pacientes com cirrose hepática descompensada podem apresentar hemorragia digestiva alta decorrente da ruptura de varizes esofagogástricas, especialmente quando associada a hipertensão portal. A presença de hematêmese volumosa, sinais de hepatopatia crônica (ginecomastia, telangiectasias, ictérica, ascite) e instabilidade hemodinâmica (PA 80x60 mmHg, FC 112 bpm) tornam altamente provável o diagnóstico de sangramento varicoso. Nesses casos, a conduta inicial é baseada em três pilares principais:

1. Estabilização hemodinâmica com fluidos e, se necessário, transfusão;

2. Controle farmacológico do sangramento, com uso de vasoconstritores esplâncnicos (ex: somatostatina ou terlipressina);

3. Profilaxia antibiótica, preferencialmente com ceftriaxona ou norfloxacino, para reduzir o risco de infecção, que é alto nesses pacientes.

A inibição ácida com IBP (inibidor da bomba de prótons) não é prioritária em sangramento varicoso, mas pode ser iniciada até que se descarte úlcera. Endoscopia digestiva alta é essencial para diagnóstico e tratamento definitivo, mas deve ser feita após estabilização inicial. Portanto, a abordagem inicial deve priorizar controle farmacológico do sangramento e profilaxia antibiótica, conforme recomenda a AASLD e SBH.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a endoscopia digestiva alta seja fundamental para o diagnóstico e hemostasia (ligadura elástica ou escleroterapia), não deve ser a primeira conduta em um paciente instável. Ela deve ser realizada após estabilização hemodinâmica e início do tratamento medicamentoso.

Alternativa B: INCORRETA. IBPs e betabloqueadores (como propranolol) são úteis na profilaxia secundária de sangramento varicoso, mas não são indicados como conduta imediata na fase aguda de sangramento. Os betabloqueadores, inclusive, são contraindicados em instabilidade hemodinâmica.

Alternativa C: INCORRETA. A passagem de balão esofágico (ex: Sengstaken-Blakemore) é uma medida de salvamento usada apenas quando o sangramento é refratário a tratamento endoscópico e medicamentoso, ou quando a endoscopia não está disponível. Não é a conduta inicial.

Alternativa D: CORRETA. A conduta correta neste momento inclui:

• Inibidor da bomba de prótons (IBP): até que se descarte causa ulcerosa (conduta de rotina);

• Análogo da somatostatina (ex: octreotida, ou preferencialmente terlipressina): reduz o fluxo portal e controla o sangramento varicoso;

• Antibioticoprofilaxia: essencial para reduzir mortalidade, risco de infecção e ressangramento, principalmente com ceftriaxona EV.

Esses três elementos compõem o padrão ouro da abordagem inicial do sangramento varicoso em cirróticos instáveis.

Resposta: Alternativa D