Dica do autor: Sangramentos de escape em anticoncepcionais orais combinados decorrem, em grande parte, da instabilidade endometrial causada por desequilíbrios entre estrogênio e progestagênio. O etinilestradiol (EE) é o responsável por estabilizar o endométrio; doses muito baixas de EE (como 10 mcg) podem não ser suficientes para manter essa estabilidade, levando a spotting persistente. Na prática clínica, é esperado algum sangramento irregular nos primeiros meses de uso (fenômeno de adaptação), mas quando o escape persiste além de 3 a 6 meses, é razoável revisar a fórmula. Em uma paciente jovem, sem comorbidades ou contraindicações ao estrogênio, a conduta mais eficaz é trocar por uma formulação com maior dose de estrogênio (por exemplo 20–30 mcg de EE) ou por outra combinação com melhor perfil de sangramento. Intervenções paliativas (como ácido tranexâmico) têm papel limitado: úteis para sangramento menstrual intenso, não resolvem a causa da fragmentação endometrial crônica por dose insuficiente de estrogênio. Suspender o método combinado e voltar a um método de barreira elimina a proteção contraceptiva e não é indicado como primeira linha para manejo do escape. Por fim, acrescentar um progestagênio isolado ao esquema combinado não é prática habitual e tende a não resolver o problema; o pulo do gato é ajustar a dose de estrogênio ou trocar por outra combinação com melhor controle do sangramento.

Alternativa A: CORRETA. Trocar o anticoncepcional por um com maior dosagem de estrogênio é a medida indicada quando há sangramento de escape persistente após o período inicial de adaptação (aprox. 3–6 meses), em paciente sem contraindicações ao estrogênio. Aumentar a dose de etinilestradiol tende a estabilizar o endométrio e reduzir episódios de spotting.

Alternativa B: INCORRETA. (duplicata da A) Embora a afirmação seja repetida, mantemos que a ideia é correta — porém não há alternativa distinta aqui; portanto, como enunciado duplicado, não altera a escolha da resposta.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender o anticoncepcional combinado e iniciar método de barreira não trata a causa do sangramento e expõe a paciente ao risco de gravidez indesejada. Essa conduta só se justificaria se houvesse contraindicação ao uso continuado de hormônio, o que não é o caso da paciente descrita.

Alternativa D: INCORRETA. (duplicata da C) Repetição da mesma opção — permanece incorreta pelas razões já expostas: perda da proteção contraceptiva e não resolução do escape por retirada do estrogênio sem um plano contraceptivo alternativo adequado.

Alternativa E: INCORRETA. Manter o anticoncepcional atual e prescrever ácido tranexâmico nos primeiros dias de cada ciclo não é a melhor estratégia para um escape persistente. O tranexâmico pode reduzir volume de sangramentos menstruais intensos, mas não corrige a instabilidade endometrial causada pela dose insuficiente de estrogênio; é uma medida pontual e paliativa, não a solução de escolha para sangramento de escape crônico.

Alternativa F: INCORRETA. (Assumindo correspondência com a opção de associar progestagênio) Acrescentar um progestagênio de segunda geração ao anticoncepcional combinado não é prática rotineira para controlar sangramento de escape e pode até agravar o quadro por desequilíbrio hormonal. A intervenção mais eficaz é ajustar a dose de estrogênio ou trocar a combinação.

Alternativa G: INCORRETA. Orientar a paciente a continuar o mesmo anticoncepcional alegando que os escapes são comuns nos primeiros 12 meses não é adequado quando o sangramento persiste aos 6 meses e incomoda a paciente. Embora alguma irregularidade seja esperada nos primeiros meses, persistência além de 3–6 meses justifica revisão do método.

Resposta: Alternativa A