Dica do autor: A abordagem terapêutica dos triglicérides (TG) depende diretamente do nível sérico dos TG e do risco associado. A Diretriz de 2025 diferencia dois cenários clínicos importantes. Quando os TG estão entre 150 e 499 mg/dL, o foco é o risco cardiovascular residual, e o tratamento deve priorizar o uso de estatinas, visando a redução de LDL-c e não-HDL-c. Neste contexto, fibratos não demonstraram benefício na prevenção de eventos cardiovasculares quando usados em adição às estatinas, como demonstrado nos estudos ACCORD-Lipid e PROMINENT. No entanto, quando os TG estão ≥ 500 mg/dL, especialmente em valores superiores a 880 mg/dL, o risco prioritário não é cardiovascular, mas sim pancreático. A hipertrigliceridemia grave eleva a chance de pancreatite aguda, uma condição potencialmente grave causada pela formação excessiva de quilomícrons e sobrecarga da microcirculação pancreática. Nesses casos, os fibratos (preferencialmente o fenofibrato) são indicados com o objetivo de prevenir pancreatite, mesmo na ausência de benefício cardiovascular comprovado.

Alternativa A: INCORRETA. De fato, o estudo PROMINENT mostrou que o pemafibrato não reduziu eventos cardiovasculares em pacientes com dislipidemia aterogênica já em uso de estatina. Porém, aplicar essa evidência para negar tratamento com fibrato em um paciente com TG de 880 mg/dL é um erro grave. Acima de 500 mg/dL, o foco terapêutico deve ser a prevenção de pancreatite, e não o benefício cardíaco. Ignorar um TG tão elevado é uma conduta perigosa e contrária às recomendações da diretriz.

Alternativa B: CORRETA. Essa conduta está totalmente alinhada com a diretriz de 2025. Para TG ≥ 500 mg/dL, recomenda-se o uso de fibrato, visando a redução do risco de pancreatite aguda. O fenofibrato é a medicação preferida pela melhor segurança na associação com estatinas, sendo uma escolha adequada para pacientes que também apresentam risco cardiovascular. A justificativa apresentada está correta: o alvo aqui é o pâncreas, não o coração.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender a estatina em um paciente com DM e hipertensão, que já é de alto risco cardiovascular, é uma conduta inaceitável. A estatina é o fármaco base da prevenção cardiovascular. Além disso, a substituição por genfibrozila é contraindicada, devido ao alto risco de miopatia, especialmente se houver necessidade futura de reintroduzir estatina. Genfibrozila deve ser evitada, sobretudo em associações.

Alternativa D: INCORRETA. O ômega-3, na formulação comum de EPA + DHA em dose de 1g/dia, não tem potência suficiente para reduzir TG de 880 mg/dL. Embora exista evidência para uso de EPA puro em altas doses (4g/dia) na redução de risco cardiovascular (REDUCE-IT), esse não é o contexto da questão, que trata de risco pancreático. Para essa finalidade, os fibratos são a primeira linha, tanto por eficácia quanto por custo-efetividade.

Resposta: Alternativa B