Dica do autor: A paciente está em transição menopausal — as queixas de ondas de calor (fogachos) e a irregularidade menstrual no último ano são típicas do climatério/perimenopausa. Quando os sintomas vasomotores são frequentes e prejudicam a qualidade de vida, a terapia hormonal sistêmica é a alternativa mais efetiva para alívio rápido e consistente. O pulo do gato é lembrar que, em mulher com útero preservado, qualquer estrógeno sistêmico precisa ser combinado com progestágeno para prevenir hiperplasia e câncer endometrial. A idade favorável (< 60 anos) e início dos sintomas dentro de 10 anos do último período aumentam o benefício relativo da TRH e diminuem riscos cardiovasculares/neurológicos. Medidas não farmacológicas (atividade física, perda ponderal, evitar gatilhos como álcool e cafeína, técnicas comportamentais) são recomendáveis e ajudam, mas frequentemente não bastam para fogachos moderados a graves. Quanto à via e formulação: transdérmica tem menor risco de trombose em pacientes com fatores de risco trombótico, mas via oral com valerato de estradiol 1–2 mg é uma opção prática e disponível na atenção primária; o progestágeno pode ser micronizado ou sintético, em esquema contínuo ou cíclico dependendo do padrão de sangramento e preferência. História familiar de câncer de mama em parente de 1º grau muito jovem pode influenciar, mas here a tia materna aos 72 anos não constitui contraindicação para TRH.

Alternativa A: INCORRETA. Acolher e orientar medidas não farmacológicas é correto, mas dizer que o primeiro passo deve ser apenas tentar mudanças de estilo de vida antes de oferecer TRH não condiz com a prática quando os sintomas são incômodos e de início recente. A TRH pode ser iniciada simultaneamente às medidas não farmacológicas em mulheres com sintomas moderados a graves; não é obrigatório atrasar o tratamento até esgotar essas medidas.

Alternativa B: INCORRETA. Estriol tópico é indicado para atrofia geniturinária (sintomas geniturinários) e tem efeito sistêmico mínimo; não é eficaz para ondas de calor. Além disso, a afirmação de que não há necessidade de progesterona está equivocada quando o estrógeno é sistêmico. Logo, essa opção não resolve a queixa principal da paciente (fogachos) e pode expor a mulher a risco se fosse um estrógeno com efeito sistêmico sem proteção endometrial.

Alternativa C: CORRETA. Recomendação de medidas não farmacológicas associadas à introdução de valerato de estradiol 1–2 mg VO com progestágeno é a conduta mais indicada neste caso: paciente sintomática, com impacto no trabalho, sem contraindicações claras (PA normal, sem história pessoal de neoplasia mamária ou trombose). A combinação protege o endométrio e alivia de forma eficaz os sintomas vasomotores. A escolha oral é compatível com disponibilidade em atenção primária; a opção por via transdérmica pode ser considerada se houver maior risco trombótico ou intolerância gastrointestinal.

Alternativa D: INCORRETA. A ideia de só iniciar TRH após 12 meses de amenorreia confunde diagnóstico de menopausa com indicação terapêutica. Não é necessário aguardar 12 meses para tratar sintomas incapacitantes: a indicação é baseada no quadro clínico e na avaliação de risco/benefício, não no tempo para fechar diagnóstico definitivo.

Resposta: Alternativa C