Dica do autor: O caso deve ser interpretado como meningoencefalite criptocócica, provavelmente em paciente imunossuprimida até prova em contrário. A pista central é a pesquisa de antígeno criptocócico positiva no líquor, associada a cefaleia subaguda, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Na neurocriptococose, duas condutas são fundamentais: medir a pressão de abertura liquórica e iniciar terapia de indução com anfotericina B associada à flucitosina quando disponível. Diretrizes recentes reforçam que a hipertensão intracraniana é comum na meningite criptocócica e que o tratamento de indução deve usar combinação antifúngica, não fluconazol isolado.

Alternativa A: INCORRETA. A sorologia anti-HIV deve ser solicitada, pois criptococose do sistema nervoso central é fortemente associada à imunossupressão. Porém, fluconazol 800 mg/dia isolado não é tratamento de indução adequado para meningite criptocócica. Além disso, a biópsia da lesão não é a primeira conduta diante de líquor com antígeno criptocócico positivo e quadro compatível.

Alternativa B: INCORRETA. A alternativa acerta ao indicar a medida da pressão liquórica e a solicitação de sorologia anti-HIV, mas fica incompleta ao propor apenas anfotericina B deoxicolato. O tratamento de indução preferencial envolve anfotericina B associada à flucitosina, pois a combinação apresenta melhor eficácia que anfotericina isolada.

Alternativa C: INCORRETA. A biópsia estereotáxica não é a conduta inicial mais adequada. Embora a lesão expansiva com realce em substância branca profunda obrigue a considerar diagnósticos diferenciais, como toxoplasmose, linfoma primário do sistema nervoso central ou tuberculoma, a positividade do antígeno criptocócico no líquor direciona a conduta inicial para tratamento da neurocriptococose.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a melhor alternativa. Deve-se medir a pressão liquórica, porque a hipertensão intracraniana é frequente e pode exigir punções seriadas ou outras medidas de controle. Além disso, a terapia de indução adequada é feita com anfotericina B associada à flucitosina, seguida posteriormente por fases de consolidação e manutenção com fluconazol.

Resposta: Alternativa D