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Maria, 39 anos, comparece à UBS para consulta com a Médica de Família Liliana, solicitando um encaminhamento para colonoscopia após descobrir que seu pai foi diagnosticado com câncer de intestino. Maria nega qualquer sintoma gastrointestinal. Ela também é hipertensa, mas relata estar há meses sem tomar seus medicamentos devido à falta de tempo para ir ao posto. No exame, apresenta pressão arterial de 166x100 mmHg e se mostra ansiosa e chorosa. Após uma conversa, Dra. Liliana pactua com a paciente o retorno ao seguimento da hipertensão, solicita exames de rotina, renova a receita, e informa que não há indicação de colonoscopia no momento, mas iniciará o rastreamento com pesquisa de sangue oculto nas fezes a partir dos 45 anos, conforme orientação da USPSTF. Com base neste caso, qual a melhor forma de registrar essa consulta no modelo SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan)?
S: Paciente ansiosa, chorosa, hipertensa, solicitando colonoscopia. O: PA 166x100 mmHg, sem sintomas gastrointestinais. A: Hipertensão arterial sistêmica descompensada. P: Iniciar colonoscopia, ajustar terapia anti-hipertensiva e retorno em 1 mês.
S: Paciente solicita colonoscopia devido ao histórico familiar de câncer de intestino, relatando medo e ansiedade. Refere estar sem uso de medicações para hipertensão por meses. O: PA 166x100 mmHg, emocionalmente abalada. A: Hipertensão arterial sistêmica descompensada. Medo por histórico familiar de neoplasia colorretal. P: Reinicio tratamento anti-hipertensivo, solicito exames de seguimento, esclareço sobre o rastreamento com sangue oculto nas fezes a partir dos 45 anos. Retorno em 1 mês.
S: Maria está preocupada com o câncer de intestino, deseja colonoscopia, mas nega sintomas gastrointestinais. O: PA 166x100 mmHg, paciente ansiosa, emocionalmente instável. A: Rastreamento precoce para câncer de intestino. Hipertensão arterial descontrolada. P: Solicitar colonoscopia e exames de sangue, ajustar anti-hipertensivo, retorno em 2 semanas.
S: Paciente solicita encaminhamento para colonoscopia devido ao medo de câncer de intestino em função do diagnóstico recente de seu pai. Está ansiosa e chorosa. O: PA 166x100 mmHg, sem queixas gastrointestinais. A: Hipertensão arterial descompensada. História familiar de câncer de intestino. P: Ajustar medicação anti-hipertensiva, solicitar rastreamento com sangue oculto nas fezes a partir dos 45 anos, encaminhamento para psicologia.
S: Paciente hipertensa, sem sintomas gastrointestinais, deseja colonoscopia por histórico familiar. O: PA 166x100 mmHg, ansiosa e emocionalmente abalada. A: Hipertensão arterial sistêmica. Ansiedade relacionada à saúde. P: Esclarecer sobre rastreamento a partir dos 50 anos, ajustar tratamento para hipertensão, marcar retorno em 2 semanas.
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