Dica do autor: A questão descreve um paciente com traumatismo cranioencefálico grave já submetido à abordagem neurocirúrgica, em uso de cateter intraventricular para monitorização da pressão intracraniana (PIC), que evolui com PIC = 25 mmHg por 15 minutos. Isso define hipertensão intracraniana que precisa ser tratada. O ponto-chave é perceber que ele já está com medidas iniciais importantes instituídas: sedação com propofol, cabeceira elevada e tomografia sem nova lesão cirúrgica. Além disso, a PAM é 90 mmHg, o que sugere PPC = 65 mmHg pela fórmula PPC = PAM − PIC, valor ainda aceitável nas diretrizes. Nessa situação, diante da presença de dreno ventricular, a medida mais apropriada entre as alternativas é a drenagem de líquor, que reduz a PIC de forma direta e faz parte do manejo de primeira linha em pacientes com ventriculostomia. Já hiperventilação, barbitúricos e hipotermia não são a melhor próxima conduta aqui: a hiperventilação é medida apenas temporizadora e deve ser usada com cautela, os barbitúricos ficam reservados para hipertensão intracraniana refratária, e a hipotermia profilática não é recomendada para melhorar desfechos.

Alternativa A: INCORRETA. Manter PaCO₂ entre 30 e 35 mmHg não é a melhor conduta imediata neste cenário. A hiperventilação pode até ser usada como medida temporizadora para redução da PIC, mas deve ser evitada de forma rotineira, sobretudo nas primeiras 24 horas, porque pode reduzir o fluxo sanguíneo cerebral. Como o paciente já tem cateter intraventricular, a drenagem de líquor é uma medida mais direta e mais apropriada entre as opções dadas.

Alternativa B: INCORRETA. O coma barbitúrico com tiopental é opção para PIC elevada refratária ao tratamento clínico e cirúrgico máximo. Aqui, a questão não descreve refratariedade após esgotamento das medidas escalonadas; ao contrário, existe uma medida de primeira linha disponível, que é a retirada de líquor pelo dreno ventricular.

Alternativa C: CORRETA. A retirada de 2-5 mL de líquor é a melhor conduta neste momento. As diretrizes da Brain Trauma Foundation reconhecem o uso de drenagem liquórica por EVD como estratégia para reduzir a carga de hipertensão intracraniana. Como o paciente já está com cateter intraventricular e não há indicação de nova abordagem cirúrgica na tomografia, esta é a intervenção mais lógica, rápida e alinhada ao manejo escalonado da PIC.

Alternativa D: INCORRETA. A hipotermia terapêutica moderada não é a melhor resposta aqui. As diretrizes não recomendam hipotermia profilática precoce para melhora de desfechos em TCE grave, e ela não substitui medidas mais imediatas e dirigidas, como a drenagem de líquor em quem já possui ventriculostomia.

Resposta: Alternativa C