Dica do autor: A abordagem da tosse crônica (duração superior a 8 semanas) é um dos temas mais frequentes nas provas de Clínica Médica. Em pacientes sem sinais de alarme, sem tabagismo e sem uso de medicamentos associados à tosse crônica, como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), as principais causas são:

• Síndrome da tosse das vias aéreas superiores (gotejamento pós-nasal);
• Asma;
• Bronquite eosinofílica não asmática;
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

Uma pista importante do enunciado é a piora da tosse ao decúbito. Esse achado é bastante sugestivo de refluxo gastroesofágico, uma vez que a posição horizontal favorece o retorno do conteúdo gástrico ao esôfago e, eventualmente, à laringe e vias aéreas superiores.

Além disso, a radiografia evidencia uma imagem compatível com hérnia de hiato, caracterizada pela presença de parte do estômago acima do diafragma. A hérnia hiatal é um importante fator predisponente para DRGE e pode explicar perfeitamente a tosse crônica apresentada pelo paciente.

A grande sacada da questão é perceber que a radiografia não aponta para uma doença pulmonar, cardíaca ou vascular, mas para uma alteração do trato gastrointestinal capaz de desencadear sintomas respiratórios.

Alternativa A: CORRETA. A endoscopia digestiva alta faz parte da investigação da doença do refluxo gastroesofágico e de suas complicações, além de permitir avaliação da hérnia hiatal identificada na radiografia. Como a principal hipótese diagnóstica é DRGE associada à hérnia de hiato, esta é a melhor resposta entre as alternativas apresentadas.

Vale ressaltar que, na prática clínica, muitos pacientes com sintomas típicos de refluxo podem ser inicialmente submetidos a tratamento empírico. Entretanto, diante de uma hérnia hiatal evidente ao exame de imagem, a investigação endoscópica torna-se bastante pertinente.

Alternativa B: INCORRETA. A broncoscopia com lavado broncoalveolar é indicada para investigação de doenças endobrônquicas, neoplasias, infecções específicas ou alterações parenquimatosas não esclarecidas por métodos menos invasivos. Não há elementos clínicos ou radiológicos que sugiram essa necessidade.

Alternativa C: INCORRETA. O ecodopplercardiograma seria útil na suspeita de insuficiência cardíaca, valvopatias ou outras cardiopatias estruturais. Embora a tosse possa ocorrer em algumas doenças cardíacas, o quadro clínico e o achado radiológico direcionam claramente para uma etiologia digestiva.

Alternativa D: INCORRETA. A angiografia torácica é utilizada principalmente na investigação de doenças vasculares, especialmente tromboembolismo pulmonar e alterações da aorta. Não há qualquer elemento no caso que sugira patologia vascular.

Resposta: Alternativa A.