Dica do autor: Em infartos anterosseptais (lesão proximal da artéria interventricular anterior — DA/LAD) os ramos septais perfurantes são os vasos que penetram o septo interventricular e irrigam diretamente o feixe de His proximal e os feixes de condução iniciais. A oclusão proximal da DA compromete esses ramos septais, levando à isquemia do sistema de condução septal e explicando a ocorrência de bloqueios de ramo, bloqueios fasciculares e até bloqueio atrioventricular completo no contexto de IAM anterior. É importante distinguir esse mecanismo do bloqueio AV causado por isquemia do nódulo AV (que costuma dever-se à irrigação proveniente da artéria interventricular posterior/PDA, associada à dominância coronária). Clinicamente, bloqueios de condução por isquemia septal têm implicações prognósticas e podem requerer suporte hemodinâmico e marca-passo transitório/definitivo dependendo da extensão e da recuperação pós-revascularização.

Alternativa A: INCORRETA. ACD – ramos para a parede inferior do VE. Ramos da artéria coronária direita irrigam sobretudo a parede inferior do VE e, em dominação direita, o nódulo AV via a PDA; porém não são os principais responsáveis pela irrigação do feixe de His proximal associado ao septo anterossuperior.

Alternativa B: INCORRETA. LCx – ramos marginais obtusos. A circunflexa e seus ramos marginais irrigam a parede lateral/postero-lateral do VE. Esses ramos não perfundem os 2/3 anteriores do septo interventricular nem o feixe de His proximal de forma típica.

Alternativa C: INCORRETA. ACD – artéria do nó SA. A artéria do nó sinoatrial irriga o nó SA; sua lesão causa disfunção sinusal, não explica diretamente um bloqueio atrioventricular pós-infarto anterosseptal relacionado ao feixe de His e seus ramos.

Alternativa D: CORRETA. DA – ramos septais anteriores (perfuração do septo anterossuperior). A artéria interventricular anterior (DA/LAD) emite múltiplos ramos septais perfurantes que suprem os 2/3 anteriores do septo interventricular e o sistema de condução septal proximal (feixe de His e ramos iniciais). Oclusões proximais da DA comprometem esses ramos e são a explicação anatômica clássica para bloqueios de ramo e bloqueios AV associados ao infarto anterosseptal.

Alternativa E: INCORRETA. Ramo do cone arterial. O ramo do cone arterial é uma variação anatômica menor que não é o principal supridor do feixe de His ou dos ramos septais responsáveis pela condução proximal; portanto não explica o padrão descrito.

Resposta: Alternativa D

Referências:

Standring S, editor. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 41st ed. London: Elsevier; 2016.

Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2018.

Netter FH; Machado CAG (ilustr.). Atlas of Human Anatomy. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.

Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, editors. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.

Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2018.