Dica do autor: Na colelitíase assintomática o princípio é simples: não trate imagens, trate pacientes. A maioria dos cálculos na vesícula nunca causa sintomatologia ao longo da vida, portanto a conduta é expectante. Há, entretanto, exceções bem definidas em que a colecistectomia passa a ser indicada mesmo sem dor prévia — situações que aumentam risco de complicações (colangite, pancreatite), de evolução funcional grave ou que dificultam muito uma futura reoperação. Importante saber dois pontos práticos: 1) cálculos muito pequenos (microcálculos) têm maior chance de migrar e causar pancreatite; 2) achados anatômicos ou condições clínicas (porcelana vesicular, pólipos de parede grandes, doença hemolítica, pacientes transplantados ou candidatos a cirurgias que aumentam risco de litíase sintomática, como algumas cirurgias bariátricas) mudam o risco/benefício a favor da retirada. Um cálculo solitário de 2,0 cm, isoladamente, não é motivo para operar se o paciente está assintomático — não é o pulo do gato para indicar colecistectomia.

Alternativa A: INCORRETA. Pacientes candidatos a cirurgia bariátrica (especialmente procedimentos que promovem perda ponderal rápida) têm alto risco de desenvolver colelitíase sintomática após o procedimento. Por isso, quando há litíase diagnosticada antes da bariátrica, muitas equipes optam por colecistectomia concomitante ou por vigilância muito próxima — a indicação de tratar é justificada pelo risco aumentado de sintomas e pela dificuldade/risco de reoperação no pós‑operatório. Logo, essa situação costuma justificar colecistectomia mesmo na ausência de sintomas.

Alternativa B: CORRETA. Um cálculo único de 2,0 cm, em paciente assintomático, isoladamente não é indicação de colecistectomia. A literatura e as diretrizes não recomendam rotina de remoção apenas pelo tamanho nessa faixa. Curiosamente, cálculos muito pequenos têm maior probabilidade de migrar e causar pancreatite; já cálculos grandes tendem a ficar na vesícula e não implicam, por si sós, em maior risco imediato que justifique cirurgia em assintomáticos.

Alternativa C: INCORRETA. Coledocolitíase significa presença de cálculos no colédoco, com risco real de icterícia obstrutiva, colangite ou pancreatite. Isso exige intervenção (colangiografia endoscópica/CPRE, dilatação, retirada de cálculo e, em muitos casos, colecistectomia subsequente). Portanto, coledocolitíase é razão para tratar, mesmo que a colelitíase vesicular tenha sido assintomática.

Alternativa D: INCORRETA. Espessamento importante da parede vesicular pode refletir inflamação crônica, adenomiomatose ou mesmo alterações que elevam a chance de complicações e de sintomas futuros; em casos suspeitos de vesícula porcelana, alterações mucosas suspeitas ou imagem que levante a hipótese de neoplasia, a colecistectomia é indicada mesmo sem dor prévia. Assim, espessamento patológico da parede não é situação para simplesmente observar.

Resposta: Alternativa B