Dica do autor: A regulação do ciclo menstrual depende do adequado funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas. Esse eixo se inicia com a secreção pulsátil de GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) pelo hipotálamo, que estimula a hipófise anterior a liberar LH (hormônio luteinizante) e FSH (hormônio folículo-estimulante). Esses hormônios gonadotrópicos atuam sobre os ovários, promovendo o desenvolvimento folicular e a produção de estrógenos. Em condições de estresse físico ou emocional severo, perda de peso importante ou exercício excessivo, pode ocorrer inibição da secreção pulsátil de GnRH, um mecanismo adaptativo que prioriza a sobrevivência em detrimento da reprodução. Essa disfunção hipotalâmica funcional resulta em baixos níveis de LH e FSH, com consequente hipogonadismo hipogonadotrófico, exatamente como observado nesta paciente. Trata-se de uma forma comum e reversível de amenorreia secundária, sem alterações anatômicas hipofisárias.

Alternativa A: INCORRETA. A hiperprolactinemia realmente pode causar amenorreia, mas o mecanismo envolve inibição do GnRH pelo aumento da dopamina, não inibição da resposta ovariana. Além disso, não há relato de hiperprolactinemia ou sintomas associados (galactorreia, por exemplo) neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. A inibina é produzida pelos folículos ovarianos em crescimento e inibe seletivamente o FSH, não o LH. Contudo, neste caso, os estrógenos estão baixos, o que indica anovulação e baixa atividade folicular, ou seja, a produção de inibina está reduzida, e não aumentada.

Alternativa C: INCORRETA. Um defeito nos receptores ovarianos de FSH configuraria uma resistência ovariana primária, o que estimularia um aumento compensatório de LH e FSH por ausência de feedback negativo — o oposto do quadro hormonal observado (gonadotrofinas baixas).

Alternativa D: INCORRETA. O feedback positivo do estradiol ocorre de forma fisiológica apenas no meio do ciclo menstrual, estimulando um pico de LH para ovulação. No entanto, níveis elevados de estradiol suprimiriam o GnRH por feedback negativo, e não positivo. E, neste caso, os níveis de estradiol estão baixos, portanto esse mecanismo não se aplica.

Alternativa E: CORRETA. O quadro é compatível com uma redução da secreção pulsátil de GnRH pelo hipotálamo, como resposta adaptativa ao estresse físico e emocional, perda de peso e exercício em excesso. Isso resulta em diminuição dos níveis de LH e FSH, levando à hipoestrogenemia e à amenorreia secundária, sem evidência de lesões anatômicas na hipófise ou no ovário. É o mecanismo fisiopatológico mais compatível com o caso descrito.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências:

• BRYANT, Susan M.; CHECK, Joseph H. Hypothalamic amenorrhea. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534773/

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.

• MELMED, Shlomo et al. Williams: tratado de endocrinologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• SILVERTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.