Vamos lá, estamos diante de um caso de uma paciente pediátrica de 6 anos de idade que apresenta quadro agudo de artrite não simétrica (em joelho e cotovelo), febre alta há 5 dias, mal-estar, hiperemia ocular bilateral sem secreção, fígado palpável, história pregressa de dor de garganta e febre no mês anterior e exames laboratoriais levemente alterados, com FAN positivo e PCR e FR negativos. Com exceção da Febre reumática, todos os diagnósticos da questão são pouco frequentes, de exclusão. Então, se você rapidamente lembrar quais seus respectivos critérios diagnósticos, a questão fica fácil e chegamos ao diagnóstico correto: artrite idiopática juvenil (AIJ). Uma doença que engloba as artrites crônicas, isto é, que persistem por mais de 6 semanas, com início até os 16 anos de idade. É um processo inflamatório crônico, autoimune, com manifestações extra articulares que variam de acordo com o tipo de início. Alternativa A: Incorreta. Apesar da história nos lembrar um pouco da Doença de Kawasaki (DK), a paciente, além da febre persistente, possui apenas um critério para a doença, que é a hiperemia ocular bilateral. O restante do quadro clínico e laboratorial diverge totalmente do que normalmente é apresentado no curso da DK. Vamos relembrar? A DK é uma vasculite aguda febril com envolvimento principal das artérias coronárias. Tem ligeiro predomínio por meninos e afeta, principalmente, crianças com menos de 5 anos de idade. O diagnóstico é clínico e realizado a partir de critérios estabelecidos: febre persistente (critério mandatório) por pelo menos 5 dias e pelo menos 4 dos seguintes critérios: 1. alterações cutâneas de extremidades (eritema ou edema palmar e plantar, descamação periungueal na fase subaguda) e área perineal; 2. exantema polimorfo; 3. alterações labiais e orais, hiperemia de mucosa oral e faríngea; 4. conjuntivite bilateral, não purulenta; 5. linfadenomegalia cervical (> 1,5 cm), geralmente unilateral. Observação: a doença de Kawasaki incompleta ocorre quando há febre de pelo menos 5 dias e menos de 4 critérios, associada a alterações características no ecocardiograma. Aos exames laboratoriais, normalmente visualizamos: anemia normocítica e normocrômica; na fase aguda leucocitose com desvio para a esquerda; plaquetas: normais na primeira semana de doença, podendo ocorrer trombocitose, que atinge um pico na terceira semana (a média detectada fica em torno de 600.000 a 800.000/mm³); VHS aumentada; PCR positiva com as mesmas características da VHS. Alternativa B: Incorreta. Veja bem, a história foi feita para nos confundir.... Apesar de apresentar alguns critérios, eles não são suficientes para fechar o diagnóstico: artrite em joelho direito e cotovelo esquerdo (critério maior) + febre (critério menor). A história pregressa de dor de garganta e febre no mês passado não nos dá certeza que foi uma infecção estreptocócica, ou seja, com os dados da questão, só podemos descartar essa hipótese diagnóstica! Que tal revisar alguns conceitos? A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória que ocorre como manifestação tardia de uma faringotonsilite causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A. As manifestações clínicas da FR surgem em média após um período de latência de 2 a 3 semanas após a infecção estreptocócica. O diagnóstico de FR é baseado nos critérios de Jones; a presença de 2 critérios maiores ou de 1 critério maior e 2 menores, apoiados pela evidência de infecção estreptocócica prévia, é suficiente para o diagnóstico do primeiro surto de FR. Os 5 critérios maiores são clínicos: artrite, cardite, coreia, nódulos subcutâneos e eritema marginado. A identificação de pelo menos 1 deles é essencial para o diagnóstico de FR. Existem 4 critérios menores: febre, artralgia, aumento do espaço PR no eletrocardiograma e aumento dos reagentes de fase aguda (velocidade de hemossedimentação – VHS e proteína C reativa – PCR). Alternativa C: Correta. Como há artrite em apenas 2 articulações, pensamos em um início oligoarticular, em que até 4 articulações nos primeiros 6 meses de doença são acometidas. Nesse tipo de início, duas categorias são descritas: oligoarticular persistente, que não atinge mais de 4 articulações no curso da doença, e oligoarticular estendida, quando compromete mais de 4 articulações na evolução. É o tipo de início mais frequente, com predominância no sexo feminino e idade de início abaixo de 6 anos. A artrite é assimétrica, principalmente em membros inferiores, sendo joelhos e tornozelos as mais acometidas. Uveíte anterior crônica, não granulomatosa e inflamatória é observada, assim como provas de fase aguda (PCR e VHS) estão normais ou pouco elevadas, mesmo na presença de atividade articular, e o FR é negativo, como no caso! Alternativa D: Incorreta. FAN positivo em pacientes do sexo feminino não quer dizer que é lúpus! Essa é a alternativa menos provável, confere? Apesar de ser uma paciente do sexo feminino, a maioria dos casos acometem meninas na puberdade. Além disso, o caso apresenta apenas dois dos critérios diagnósticos (artrite e FAN positivo). Vamos relembrar: o lúpus eritematoso sistêmico (LES) é o modelo da doença autoimune, multissistêmica, crônica e potencialmente grave que pode se manifestar e evoluir de diversas formas. A presença de 4 dos 11 critérios é altamente sugestiva de lúpus. Esses critérios são classificatórios, e não diagnósticos, ou seja, a suspeita ou o diagnóstico de LES deve ser feita mesmo na presença de 3 ou menos critérios, com base no julgamento médico. São eles: rash malar; rash discoide; fotossensibilidade; úlceras orais; serosite; artrite; alterações renais; alterações neurológicas; alterações hematológicas; alterações imunológicas; anticorpo antinucleares (título anormal de FAN). Resposta correta, letra C.