QUESTÃO DESATUALIZADA

Dica do autor: A reposição volêmica no grande queimado é um tema clássico porque a queimadura extensa provoca aumento importante da permeabilidade capilar, perda de plasma para o interstício e risco de choque hipovolêmico. Em geral, considera-se necessidade de reposição formal quando há queimadura de 2º e/ou 3º grau envolvendo mais de 20% da superfície corporal queimada em adultos, ou percentuais menores em crianças. Historicamente, a fórmula de Parkland utilizava 4 mL × peso × % de superfície corporal queimada, com metade do volume nas primeiras 8 horas após a queimadura e a outra metade nas 16 horas seguintes, usando cristaloide, especialmente Ringer lactato. No entanto, é importante sinalizar atualização: em edições mais recentes do ATLS, houve redução e simplificação do cálculo para evitar “fluid creep”, isto é, excesso de volume administrado. Na 10ª edição, já se aceitava fórmula mais restritiva, em torno de 2 mL/kg/% SCQ em adultos; na 11ª edição, o cálculo passa a focar mais no fluxo horário inicial, ajustado pela resposta clínica. Para adultos e adolescentes acima de 13 anos, pode-se estimar 2 mL × peso × % SCQ, dividido por 16 para obter o fluxo por hora; em crianças de 6 a 12 anos, usa-se 3 mL × peso × % SCQ dividido por 16; e em queimaduras elétricas, 4 mL × peso × % SCQ, pelo maior risco de rabdomiólise e lesão renal. O ajuste deve ser guiado por débito urinário, sinais vitais e perfusão: meta de 0,5 mL/kg/h em adultos, 1 mL/kg/h em crianças e 1 a 1,5 mL/kg/h em queimaduras elétricas, preferencialmente com urina clara. A solução de escolha segue sendo o Ringer lactato, evitando-se grandes volumes de soro fisiológico pelo risco de acidose hiperclorêmica. A alternativa incorreta é a que atribui à fórmula de Parkland uma divisão entre cristaloide e coloide, pois a reposição inicial é feita com cristaloide.

Alternativa A: CORRETA. A hidratação adequada deve ser monitorada pelo débito urinário, que é um dos parâmetros mais práticos para avaliar a resposta à reposição volêmica. Em adultos, a meta usual é 0,5 mL/kg/h; em crianças, 1 mL/kg/h. Em queimaduras elétricas, a meta costuma ser maior, em torno de 1 a 1,5 mL/kg/h, devido ao risco de mioglobinúria e lesão renal aguda. Portanto, a afirmação está correta.

Alternativa B: CORRETA. Para uma questão de 2020, a afirmação está compatível com a abordagem tradicional, que aceitava estimar a reposição inicial por fórmulas como 2 a 4 mL × peso × % da área queimada nas primeiras 24 horas, dependendo do protocolo utilizado. A fórmula de Parkland clássica usa 4 mL/kg/% SCQ, enquanto estratégias mais restritivas, como a fórmula modificada de Brooke, utilizavam 2 mL/kg/% SCQ. Atualização importante: nas recomendações mais recentes, a tendência é evitar volumes excessivos; na 11ª edição do ATLS, o cálculo é simplificado para definição de um fluxo horário inicial, ajustado hora a hora conforme resposta clínica e débito urinário.

Alternativa C: CORRETA. Na fórmula de Parkland clássica, metade do volume calculado para as primeiras 24 horas deve ser administrada nas primeiras 8 horas após o momento da queimadura, e não após a chegada ao serviço de saúde. A outra metade é infundida nas 16 horas seguintes. Mesmo com atualizações que favorecem ajuste por fluxo horário e resposta clínica, esse conceito permanece importante para entender a lógica da ressuscitação inicial, porque a maior perda capilar ocorre nas primeiras horas.

Alternativa D: INCORRETA. Esta é a alternativa incorreta e corresponde ao gabarito da questão. Pela fórmula de Parkland, a reposição inicial não é feita com 1/3 de cristaloide e 2/3 de coloide. A fórmula clássica utiliza cristaloide, preferencialmente Ringer lactato, no volume de 4 mL × peso × % SCQ nas primeiras 24 horas, com metade nas primeiras 8 horas e metade nas 16 horas seguintes. O uso de coloides não faz parte dessa descrição clássica da fórmula de Parkland e, de modo geral, não é a base da ressuscitação inicial nas primeiras horas do grande queimado.

Alternativa E: CORRETA. A reposição volêmica do paciente queimado deve ser ajustada conforme a resposta individual. Fórmulas são apenas pontos de partida; o volume real deve ser titulado de acordo com débito urinário, frequência cardíaca, pressão arterial, perfusão periférica, estado mental, lactato/base deficit quando disponíveis e condições clínicas gerais. Essa individualização evita tanto hipovolemia, que pode agravar choque e lesão renal, quanto hipervolemia, que pode causar edema pulmonar, síndrome compartimental abdominal e piora do edema tecidual.

Resposta: Alternativa D

Nota de atualização: embora o gabarito da questão de 2020 seja mantido como Resposta: Alternativa D, é importante atualizar o aluno sobre a tendência mais recente no manejo do grande queimado. A reposição não deve ser encarada como um volume fixo e imutável calculado para 24 horas. As recomendações mais atuais enfatizam Ringer lactato, estimativa inicial mais restritiva, cálculo por fluxo horário e ajuste frequente conforme débito urinário e parâmetros clínicos, com o objetivo de evitar tanto sub-reposição quanto excesso de fluidos.