Dica do autor: A avaliação de cefaleias deve sempre começar pela diferenciação entre cefaleias primárias (enxaqueca, cefaleia tensional, cefaleia em salvas) e secundárias, que podem indicar quadros potencialmente graves (tumores, infecções, sangramentos, hipertensão intracraniana, etc.). Para isso, usamos os sinais de alarme (red flags), como:

• Início súbito e muito intenso (“pior dor da vida”),

• Alterações neurológicas focais,

• Febre, imunossupressão, confusão mental,

• Alteração do padrão habitual da dor,

• Presença de sinais meníngeos,

• Idade avançada com início recente da dor.

Além disso, cefaleia nova em imunossuprimido (como HIV positivo) deve sempre ser investigada com exame de imagem e punção lombar, mesmo na ausência de rigidez de nuca, pois há risco aumentado de meningoencefalite fúngica (ex: criptocócica) e outras infecções do SNC.
Já no caso da enxaqueca, o uso de opioides não é recomendado como tratamento de primeira linha, devendo-se priorizar analgésicos simples, anti-inflamatórios e triptanos, sempre avaliando necessidade de imagem em casos atípicos.

Análise das alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. O caso I é típico de enxaqueca, com dor pulsátil, unilateral, associada a náuseas e fotofobia, em paciente com histórico semelhante anterior. Não há red flags que justifiquem imagem urgente. Além disso, o uso de opioides no manejo de enxaqueca não é indicado, pois pode aumentar risco de cefaleia por uso excessivo de medicação (cefaleia rebote) e dependência. O manejo deve incluir AINEs, triptanos, antieméticos, mas evitar opioides, exceto em contextos muito específicos.

Alternativa B: INCORRETA. A paciente do caso III é uma mulher idosa (61 anos), com história de cefaleia pregressa, mas que agora apresenta mudança no padrão, com aumento da intensidade e duração, e presença de vômitos. Isso configura sinais de alarme, e por isso está indicada a realização de exame de imagem. Ainda que o padrão da dor lembre uma cefaleia tensional, a alteração no padrão clínico impõe investigação complementar.

Alternativa C: INCORRETA. O paciente do caso II é HIV positivo, com cefaleia nova, progressiva, associada a déficit neurológico (parestesia facial) e confusão mental. Mesmo sem sinais meníngeos evidentes, essa apresentação exige investigação por imagem (idealmente TC de crânio sem contraste inicial) seguida de punção lombar, desde que não haja contraindicações (efeito de massa, por exemplo). A presença de imunossupressão por si só justifica PL, e ela não está contraindicada pela ausência de rigidez de nuca. Portanto, a justificativa da alternativa está equivocada.

Alternativa D: INCORRETA. Todas as alternativas anteriores estão erradas, então esta também está.

Alternativa E: CORRETA. De fato, nenhuma das alternativas anteriores está correta, pois todas apresentam erros conceituais relevantes em relação à conduta e à interpretação clínica dos casos apresentados.

Resposta: Alternativa E