A proteinúria, definida como a presença anormal de proteínas na urina, representa um achado clínico de grande relevância na prática médica, por ser um marcador precoce de lesão renal.
Portanto, sua detecção adequada e o monitoramento contínuo são essenciais para o diagnóstico precoce, estratificação de risco e condução terapêutica de diversas patologias, especialmente as doenças renais crônicas e sistêmicas como diabetes mellitus e hipertensão arterial.
Nesse contexto, o registro correto da proteinúria no prontuário do paciente, com descrições precisas dos exames realizados, da evolução clínica e das condutas adotadas, desempenha papel fundamental na continuidade do cuidado e na tomada de decisões clínicas.
Definição de proteinúria
Proteinúria é o termo utilizado para descrever a presença anormal de proteínas na urina, incluindo diferentes tipos como albumina, globulinas, proteínas de Bence-Jones e mucoproteínas.
Como já mencionado, a persistência da proteinúria geralmente indica uma lesão nos rins e tem valor tanto diagnóstico quanto prognóstico, além de auxiliar no acompanhamento terapêutico. Todavia, embora frequentemente associada a doenças renais, a proteinúria também pode ocorrer em situações benignas e transitórias.
Anteriormente, considerava-se a proteinúria anormal quando a eliminação de proteínas na urina ultrapassava 150 mg por dia. No entanto, estudos mais recentes demonstraram que mesmo pequenas elevações, especialmente de albumina, podem indicar lesão renal precoce.
Quando há excreção persistente de albumina entre 30 e 300 mg/dia, classifica-se essa condição como albuminúria moderadamente aumentada, nomenclatura que substitui o antigo termo “microalbuminúria”.
Já a eliminação de albumina acima de 300 mg/dia caracteriza a albuminúria gravemente aumentada, anteriormente conhecida como “macroalbuminúria”, que representa uma proteinúria evidente e pode ser detectada por testes com fitas reagentes.
Fisiopatologia da proteinúria
A proteinúria surge quando o trajeto normal das proteínas — filtração glomerular, reabsorção túbulo‑proximal e excreção mínima — é perturbado. Quatro mecanismos principais explicam esse distúrbio:
- Disfunção glomerular.
- Doença tubulointersticial.
- Proteinúria secretora.
- Proteinúria por transbordamento.
Disfunção glomerular
Quando a barreira de filtração do glomérulo perde sua seletividade por dano na membrana basal, perda de carga negativa ou lesão dos podócitos, proteínas grandes e aniônicas como a albumina atravessam o capilar, gerando perdas superiores a 2 g em 24 h.
Hiperglicemia, inflamação, hipertensão intraglomerular ou toxinas podem deflagrar esse processo. Portanto, doenças comuns incluem nefropatia diabética, glomerulonefrites primárias, amiloidose e lesões induzidas por AINEs ou metais pesados.
Disfunção túbulo‑intersticial
Na disfunção túbulo‑intersticial, o problema está no túbulo proximal que não consegue reabsorver as pequenas proteínas normalmente filtradas. O resultado é proteinúria mais leve, geralmente inferior a 2 g em 24 h. Nefropatia induzida por AINEs, nefroesclerose hipertensiva e exposição a nefrotoxinas são causas típicas.
Proteinúria secretora
Ocorrre quando células tubulares passam a secretar em excesso determinadas proteínas. Um exemplo clássico é a glicoproteína de Tamm‑Horsfall, abundante em quadros de nefrite intersticial.
Proteinúria por transbordamento
Quando o plasma contém grande quantidade de proteínas de baixo peso molecular, a capacidade de reabsorção tubular fica saturada, levando ao quadro de proteinúria. Alguns exemplos incluem mieloma múltiplo e amiloidose.
Métodos de identificação da proteinúria
Realiza-se a identificação da proteinúria de forma semiquantitativa, por meio de exames simples de triagem, ou quantitativa, quando se deseja maior precisão na mensuração da perda proteica urinária.
Métodos semiquantitativos
Entre os métodos semiquantitativos, os dois mais utilizados são a fita reagente de urina e o teste com ácido sulfossalicílico (SSA).
A fita reagente é amplamente empregada por sua praticidade e baixo custo, sendo sensível principalmente à presença de albumina. Ela utiliza uma reação colorimétrica com azul de tetrabromofenol, resultando em gradações de intensidade que vão de “negativo” até “4+”, conforme a concentração de albumina.
No entanto, esse método apresenta limitações, pois é pouco sensível a proteínas não-albuminosas, como as cadeias leves de imunoglobulinas. Além disso, fatores como a concentração da urina, pH elevado, uso de antissépticos ou contraste iodado podem gerar falsos positivos, enquanto urina muito diluída ou presença de outras proteínas podem causar falsos negativos.
Já o teste com ácido sulfossalicílico (SSA) detecta todas as proteínas urinárias, com sensibilidade entre 5 e 10 mg/dL, sendo especialmente útil na suspeita de proteinúria por cadeias leves, como ocorre no mieloma múltiplo. Um teste SSA positivo, mesmo com fita reagente negativa, sugere fortemente a presença de proteínas não-albuminosas. No entanto, esse teste também está sujeito a falsos positivos, especialmente após o uso de contraste iodado, alguns antibióticos ou na presença de hematúria macroscópica.
Métodos quantitativos
Para a quantificação da proteinúria, o método tradicional é a coleta de urina de 24 horas, considerada o “padrão ouro”.
Ela permite medir com precisão a excreção total de proteínas (valor normal < 150 mg/dia). No entanto, é um método trabalhoso e suscetível a erros de coleta, o que pode comprometer a confiabilidade do resultado. Para verificar se a coleta foi adequada, compara-se a creatinina urinária obtida com os valores esperados de excreção diária, que variam de acordo com idade, sexo e massa muscular.
Como alternativa prática e confiável, utilizam-se exames de urina isolada com cálculo da relação proteína/creatinina ou da relação albumina/creatinina, preferencialmente com a primeira urina da manhã.
A relação proteína/creatinina estima a excreção total de proteínas em 24 horas e é expressa em mg de proteína por mg de creatinina. Valores normais são inferiores a 150mg/g. Já a relação albumina/creatinina é o método de escolha para rastrear albuminúria, especialmente em pacientes com diabetes, sendo considerada normal quando inferior a 30 mg/g.
Apesar da praticidade, tanto a relação proteína/creatinina quanto a relação albumina/creatinina sofrem influência da quantidade de creatinina urinária, que varia conforme a massa muscular, sexo, etnia e outras condições clínicas. Dessa forma, esses métodos podem superestimar ou subestimar a proteinúria, especialmente em pacientes fora dos padrões médios populacionais.
Abordagem clínica da proteinúria
A conduta diante de um paciente com proteinúria depende dos achados iniciais e do contexto clínico. A avaliação subsequente é guiada principalmente pela presença ou ausência de sintomas e alterações laboratoriais relevantes.
Quando o paciente apresenta sinais clínicos compatíveis com doença glomerular, como urina espumosa, edema, hematúria visível, sintomas sistêmicos, ou alterações na urinálise sugestivas e comprometimento da função renal (creatinina elevada ou TFGe reduzida), recomenda-se o encaminhamento para nefrologia. Nesses casos, a investigação pode incluir exames laboratoriais complementares e biópsia renal, com o objetivo de esclarecer o diagnóstico e orientar o tratamento.
Nos pacientes assintomáticos, com função renal preservada e sem alterações significativas na urinálise, divide-se o raciocínio clínico conforme os resultados da quantificação da proteinúria, especialmente através das relações proteína/creatinina ou albumina/creatinina:
- Quando não há proteinúria anormal (relação proteína/creatinina < 150 mg/g ou relação albumina/creatinina < 30 mg/g), é provável que a fita reagente positiva inicial tenha refletido uma proteinúria transitória ou falso-positivo. Nesses casos, recomenda-se repetir o exame uma ou duas vezes para confirmar a ausência de proteinúria persistente.
- Quando há proteinúria anormal (relação proteína/creatinina ≥ 150 mg/g ou relação albumina/creatinina ≥ 30 mg/g), a abordagem depende da idade:
- Pacientes com menos de 30 anos devem ser avaliados para proteinúria ortostática, condição benigna na qual a excreção de proteínas aumenta ao ficar em pé, mas é normal em repouso. Se confirmada, realiza-se monitoramento anual da função renal e da proteinúria. Caso a proteinúria ortostática seja descartada, investiga-se a possibilidade de proteinúria isolada persistente.
- Pacientes com 30 anos ou mais com proteinúria persistente devem ser encaminhados ao nefrologista, pois há maior risco de doença renal crônica subjacente.
Registro da proteinúria no prontuário: aspectos essenciais
O registro adequado da proteinúria no prontuário clínico deve incluir a descrição clara da presença e do tipo identificado, por exemplo, leve, moderada, nefrótica, isolada ou associada a outras alterações. Também é necessário incluir os métodos utilizados (urina tipo I, relação proteína/creatinina, relação albumina/creatinina ou proteinúria de 24h). Além disso, é fundamental comparar com exames anteriores para avaliar a progressão ou resposta ao tratamento.
A interpretação clínica deve ser contextualizada, relacionando achados laboratoriais com sintomas e sinais clínicos, como no exemplo “proteinúria nefrótica associada a edema e hipoalbuminemia”.
Nesse contexto, a utilização de modelos padronizados, como o SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano), contribui para uma evolução clara, organizada e útil para a continuidade do cuidado. Um exemplo prático incluiria: “Paciente com edema periférico e relação albumina/creatinina na urina de 350 mg/g”:
- Avaliação: proteinúria nefrótica provável.
- Plano: solicitar função renal, dosagem de albumina, encaminhar ao nefrologista e iniciar IECA.
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- Indicar corretamente exames como relação proteína/creatinina, relação albumina/creatinina e quando pensar em biópsia renal.
- Identificar sinais de alerta para encaminhar ao nefrologista.
- Integrar conhecimento clínico à prática ambulatorial e hospitalar.
Referências
- Rovin, B. H. Evaluation of proteinuria in adults. UpToDate, 2025.
- Haider, M. Z. Proteinuria. National Library of Medicine, 2023.
