O prolapso retal corresponde ao deslocamento do reto em direção ao canal anal, podendo permanecer dentro da pelve ou exteriorizar-se pelo ânus. Embora muitas pessoas associem a condição apenas à protrusão visível do reto, o problema envolve alterações anatômicas e funcionais do assoalho pélvico. Além disso, o quadro pode provocar constipação, dificuldade de evacuação, incontinência fecal, eliminação de muco, sangramento e desconforto local.
A condição ocorre com maior frequência em mulheres idosas, porém pode afetar homens e pessoas de diferentes faixas etárias. Portanto, idade ou histórico obstétrico, isoladamente, não explicam todos os casos. Na verdade, diferentes fatores anatômicos e funcionais participam do desenvolvimento do prolapso.
Além disso, o prolapso retal não segue uma única classificação universal em graus. Na prática clínica, o médico precisa diferenciar o prolapso de espessura total, o prolapso mucoso e o prolapso interno. Por outro lado, exames de imagem também permitem aplicar sistemas específicos, como a classificação radiológica de Oxford, que organiza o prolapso em cinco graus.
O que é prolapso retal?
O reto corresponde à porção final do intestino grosso e permanece sustentado por diferentes estruturas da pelve, entre elas músculos, fáscias e ligamentos. Além disso, músculos como o levantador do ânus integram o assoalho pélvico e participam tanto da sustentação dos órgãos quanto da dinâmica da evacuação.
Quando esse sistema perde parte da capacidade de sustentação, o reto pode deslizar para baixo. Consequentemente, parte da parede retal pode invaginar-se, aproximar-se do canal anal ou, em casos mais avançados, atravessar o ânus.
Nesse contexto, o prolapso pode assumir diferentes apresentações. No prolapso externo de espessura total, por exemplo, todas as camadas da parede do reto avançam através do canal anal. Já no prolapso interno, também chamado de intussuscepção retal, o reto sofre um movimento de invaginação durante o esforço evacuatório, porém não necessariamente se exterioriza.
Por isso, o diagnóstico não depende somente da presença de uma massa visível fora do ânus. Em determinados pacientes, os principais sinais surgem durante a evacuação e relacionam-se principalmente à dificuldade de esvaziamento retal.
Quais são as causas do prolapso retal?
Não existe uma única causa capaz de explicar todos os casos de prolapso retal. Pelo contrário, o problema costuma resultar da interação entre alterações anatômicas do assoalho pélvico, distúrbios da função intestinal e fatores individuais.
Além disso, a constipação e o esforço evacuatório frequente aparecem com bastante frequência na história clínica desses pacientes. A American Society of Colon and Rectal Surgeons relata constipação crônica em uma parcela relevante das pessoas com prolapso retal. Entretanto, a relação pode funcionar nos dois sentidos, pois o próprio prolapso também pode dificultar a passagem das fezes e agravar sintomas de constipação.
Entre os principais fatores associados, destacam-se:
- Constipação crônica e esforço evacuatório frequente
- Alterações estruturais e funcionais do assoalho pélvico
- Fraqueza dos mecanismos de sustentação do reto
- Alterações da função dos esfíncteres anais
- Envelhecimento e mudanças progressivas dos tecidos de sustentação
- Histórico de cirurgias ou alterações pélvicas
- Associação com outros distúrbios do assoalho pélvico
- Episódios frequentes de diarreia em alguns pacientes
Historicamente, médicos também relacionaram o prolapso retal à multiparidade e aos partos vaginais. Contudo, essa associação não explica a condição de maneira isolada. Afinal, o prolapso também aparece em mulheres que nunca tiveram filhos e em homens.
Portanto, a avaliação deve considerar o funcionamento do intestino, a anatomia pélvica, os sintomas associados e as características individuais do paciente.
Quais são os tipos de prolapso retal?
Como não existe uma classificação clínica universal baseada exclusivamente em “graus”, o médico costuma começar pela identificação da forma anatômica do prolapso. O UpToDate, por exemplo, descreve clinicamente formas completas, parciais e ocultas.
Prolapso retal completo
No prolapso retal completo, também chamado de prolapso de espessura total ou procidência retal, todas as camadas da parede retal participam do deslocamento.
Inicialmente, o paciente pode notar a exteriorização do reto somente durante a evacuação. Depois, conforme o quadro evolui, outros esforços que aumentam a pressão abdominal também podem favorecer a protrusão.
Além disso, alguns pacientes conseguem reduzir espontaneamente o prolapso após a evacuação. Em outros casos, entretanto, o tecido permanece exteriorizado por mais tempo.
Na imagem abaixo observa-se um prolapso retal completo:
Prolapso mucoso
No prolapso mucoso, apenas a mucosa retal apresenta deslocamento. Por isso, o médico deve diferenciá-lo de outras alterações anorretais, principalmente das hemorroidas prolapsadas.
Essa diferenciação tem importância prática, uma vez que prolapso retal e doença hemorroidária exigem estratégias terapêuticas diferentes. Embora ambas as condições possam provocar sangramento e protrusão de tecido pelo ânus, elas envolvem estruturas distintas.
Prolapso retal interno
No prolapso interno, o reto invagina-se durante a evacuação, mas não necessariamente ultrapassa o canal anal. Assim, o paciente pode apresentar sintomas mesmo sem observar qualquer estrutura exteriorizada.
Consequentemente, alguns indivíduos relatam esforço evacuatório persistente, sensação de evacuação incompleta, necessidade de múltiplas tentativas para evacuar e outros sintomas de defecação obstruída.
Por isso, quando a história clínica sugere prolapso interno, exames dinâmicos do assoalho pélvico podem fornecer informações importantes.
Quais são os graus do prolapso retal?
Nesse ponto, é importante fazer uma distinção. A literatura médica não estabelece uma única graduação universal para todos os tipos de prolapso retal. Portanto, expressões como “prolapso de primeiro, segundo ou terceiro grau” podem gerar confusão quando o profissional não informa qual classificação utiliza.
Entretanto, especialistas podem utilizar o Oxford Rectal Prolapse Grade, principalmente na avaliação radiológica do prolapso interno. Esse sistema acompanha o deslocamento progressivo do reto e utiliza cinco graus.
Grau I
Ocorre intussuscepção retorretal. Nesse estágio, o ponto mais distal da invaginação desce até o limite proximal da retocele, quando essa estrutura serve como referência radiológica.
Grau II
A intussuscepção continua retorretal e desce mais. Entretanto, ainda não alcança o canal anal.
Grau III
A intussuscepção passa a apresentar característica retoanal. Assim, o prolapso alcança a região superior do canal anal.
Grau IV
O prolapso interno avança para dentro do canal anal. Consequentemente, o exame dinâmico demonstra uma descida mais acentuada.
Grau V
O reto ultrapassa o canal anal e forma um prolapso externo. Portanto, esse grau corresponde à exteriorização do prolapso retal.
Apesar dessa organização, o grau radiológico não deve determinar sozinho a conduta. Ao contrário, o médico também precisa analisar sintomas, função intestinal, incontinência fecal, constipação, anatomia pélvica, condições clínicas e impacto na qualidade de vida.
Quais são os sintomas do prolapso retal?
A apresentação clínica varia consideravelmente. Além disso, alguns pacientes desenvolvem predominantemente sintomas locais, enquanto outros apresentam alterações importantes da função intestinal.
Entre as manifestações mais comuns, destacam-se:
- Exteriorização de tecido pelo ânus
- Sensação de volume ou massa na região anal
- Constipação
- Esforço excessivo para evacuar
- Sensação de evacuação incompleta
- Incontinência fecal
- Escape de muco
- Sangramento retal
- Desconforto ou dor na região anorretal
Além disso, constipação e incontinência podem coexistir no mesmo paciente. O prolapso também pode prejudicar progressivamente a função dos esfíncteres anais e interferir no mecanismo de continência.
Por outro lado, pacientes com prolapso interno podem não apresentar qualquer alteração externamente visível. Nesse cenário, sintomas de defecação obstruída podem assumir maior relevância clínica.
Como o médico faz o diagnóstico?
O diagnóstico começa com uma história clínica detalhada e com o exame anorretal. Primeiramente, o médico investiga características das evacuações, presença de constipação, esforço evacuatório, incontinência fecal, sangramento, secreção de muco e percepção de protrusão anal.
Em seguida, o exame físico pode identificar diretamente o prolapso externo. Quando a alteração não aparece em repouso, o profissional pode avaliar o paciente durante esforço evacuatório, de acordo com as condições apropriadas para o exame.
Além disso, fotografias registradas pelo próprio paciente podem eventualmente auxiliar na caracterização de uma protrusão que não ocorre durante a consulta, embora nunca substituam a avaliação clínica.
Exames complementares
Dependendo da apresentação, o especialista também pode solicitar exames para esclarecer a anatomia e a função do assoalho pélvico. Entre eles:
- Defecografia
- Defecografia por ressonância magnética
- Manometria anorretal
- Estudo do trânsito colônico
- Colonoscopia em pacientes com indicação clínica
A defecografia avalia dinamicamente a evacuação e pode demonstrar prolapso interno, retocele e outras alterações pélvicas. Além disso, a ressonância magnética dinâmica permite analisar diferentes compartimentos da pelve.
Já a manometria anorretal avalia pressões, reflexos e função muscular. Por sua vez, o estudo do trânsito colônico pode ajudar principalmente quando o paciente apresenta história significativa de constipação.
A colonoscopia não confirma, isoladamente, todos os tipos de prolapso. Entretanto, o médico pode solicitá-la conforme idade, sintomas, necessidade de rastreamento colorretal ou suspeita de outras doenças.
Como tratar o prolapso retal?
O tratamento depende do tipo de prolapso, da intensidade dos sintomas, da função intestinal, da idade fisiológica, das comorbidades e das condições do assoalho pélvico.
Além disso, o médico deve avaliar constipação e incontinência antes de escolher uma técnica cirúrgica, porque diferentes procedimentos podem influenciar a função intestinal de maneiras distintas.
Tratamento conservador
As medidas conservadoras podem controlar fatores associados e reduzir sintomas. Entretanto, elas não corrigem anatomicamente um prolapso externo de espessura total estabelecido.
Nesse contexto, o tratamento pode incluir:
- Adequação da consistência das fezes
- Tratamento individualizado da constipação
- Redução do esforço evacuatório excessivo
- Manejo de episódios de diarreia quando presentes
- Reabilitação do assoalho pélvico em pacientes selecionados
- Biofeedback quando existe indicação funcional específica
O biofeedback, por exemplo, pode auxiliar determinados pacientes com distúrbios funcionais da evacuação ou incontinência. Contudo, o profissional deve individualizar essa indicação conforme os achados clínicos e funcionais.
Assim, o manejo clínico possui papel importante no controle dos sintomas e de fatores associados. Por outro lado, pacientes com prolapso completo e condições para cirurgia geralmente necessitam correção operatória para solucionar o defeito anatômico.
Quando o prolapso retal precisa de cirurgia?
Para pacientes com prolapso retal completo de espessura total e condições clínicas adequadas, a cirurgia representa o tratamento definitivo. O planejamento, entretanto, exige individualização.
Nesse sentido, a equipe considera:
- Condições clínicas e risco operatório
- Idade fisiológica do paciente
- Presença e intensidade da constipação
- Presença de incontinência fecal
- Extensão e características do prolapso
- Cirurgias abdominais ou pélvicas anteriores
- Outros prolapsos de órgãos pélvicos
- Preferências e objetivos terapêuticos do paciente
Além disso, até cerca de um terço das mulheres com prolapso retal pode apresentar concomitantemente outra forma de prolapso de órgãos pélvicos. Por isso, determinados casos podem exigir avaliação multidisciplinar e planejamento conjunto.
Quais cirurgias tratam o prolapso retal?
De maneira geral, os cirurgiões dividem as operações em abordagens abdominais e abordagens perineais.
Procedimentos abdominais
Nas técnicas abdominais, o cirurgião acessa o reto pelo abdome e reposiciona a estrutura dentro da pelve. Atualmente, sempre que as condições permitem, a equipe pode utilizar técnicas minimamente invasivas.
Entre as principais opções, encontram-se:
- Retopéxia posterior
- Retopéxia com sutura
- Retopéxia ventral
- Retopéxia associada à ressecção do sigmoide em pacientes selecionados
A retopéxia busca restaurar a posição do reto e reduzir a possibilidade de novo deslocamento. Entretanto, a escolha da técnica também precisa considerar a função intestinal antes da cirurgia.
Por exemplo, determinados procedimentos que envolvem extensa mobilização posterior do reto podem influenciar a constipação. Por outro lado, pacientes selecionados com constipação relevante e cólon sigmoide redundante podem se beneficiar de estratégias que incluem ressecção associada à retopéxia. Portanto, o cirurgião precisa avaliar anatomia e função intestinal conjuntamente.
Procedimentos perineais
Nas abordagens perineais, o cirurgião acessa diretamente o prolapso pela região anal e perineal. Essas técnicas podem oferecer vantagens para determinados pacientes que apresentam maior risco para uma cirurgia abdominal.
Entre os procedimentos mais conhecidos, destacam-se:
- Procedimento de Delorme
- Retossigmoidectomia perineal de Altemeier
O procedimento de Delorme atua principalmente sobre o segmento prolapsado por via perineal. Já a operação de Altemeier remove o segmento prolapsado do reto e, quando necessário, parte do sigmoide por acesso perineal.
Entretanto, nenhuma técnica atende igualmente todos os pacientes. Consequentemente, o coloproctologista precisa equilibrar risco cirúrgico, possibilidade de recorrência e impacto funcional.
Como escolher o melhor tratamento?
A escolha terapêutica não depende apenas do tamanho do prolapso. Ao contrário, uma avaliação adequada deve integrar anatomia, sintomas e função intestinal.
Assim, dois pacientes com aparência semelhante podem receber estratégias diferentes. Um paciente com constipação importante, por exemplo, pode exigir planejamento diferente daquele que apresenta principalmente incontinência fecal. Da mesma forma, idade avançada não representa, isoladamente, contraindicação a determinado procedimento. A equipe deve avaliar capacidade funcional, comorbidades e risco cirúrgico real.
Além disso, o objetivo do tratamento não consiste apenas em corrigir a protrusão. O planejamento também procura melhorar a função intestinal, reduzir sintomas e preservar ou recuperar a continência sempre que possível.
O prolapso retal pode voltar após a cirurgia?
Sim. Nenhuma técnica elimina completamente o risco de recorrência. Entretanto, a probabilidade varia conforme procedimento, características do paciente, acompanhamento e definição utilizada nos estudos.
Por isso, o acompanhamento após a cirurgia tem importância tanto para identificar uma possível recorrência quanto para tratar constipação, incontinência ou outras alterações funcionais persistentes.
Além disso, a correção anatômica pode melhorar a continência em muitos pacientes, embora nem todos recuperem completamente a função esfincteriana. Alterações musculares ou neurológicas preexistentes podem continuar exercendo influência após a correção do prolapso.
Quando procurar avaliação médica?
O paciente deve procurar avaliação médica quando percebe tecido exteriorizando-se pelo ânus, dificuldade progressiva para evacuar, episódios de incontinência, sangramento recorrente ou secreção persistente de muco.
Além disso, um prolapso que permanece exteriorizado e não retorna à posição habitual exige avaliação rápida. Afinal, a permanência do tecido fora do canal anal pode comprometer sua circulação e provocar complicações.
Por fim, o coloproctologista consegue diferenciar o prolapso retal de outras doenças anorretais e definir quais exames realmente agregam informações ao caso.
Referências bibliográficas
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