O prolapso de cordão é definido como a projeção do cordão umbilical por meio do colo do útero na frente da apresentação fetal. Pode ser “oculto” quando está ao lado da apresentação e não visível ou “evidente” quando está além da apresentação, e pode ser visível externamente ou palpável. Em ambas as situações as membranas estão geralmente rompidas.
Quando as membranas estão íntegras, outro termo utilizado é o de procidência de cordão. O prolapso é uma emergência obstétrica com elevado risco de mortalidade e morbidade perinatal devido à compressão da veia umbilical e ao vasoespasmo da artéria uterina que comprometem a oxigenação fetal.
Não é um quadro raro e a incidência global varia de 0,1 a 0,6% dos partos. Essa incidência vem diminuindo há quase um século associado a um aumento das taxas de sobrevida. Esse declínio é influenciado pelo aumento das taxas de cesáreas e redução da prevalência de alguns fatores de risco, como a multiparidade. (FEITOSA, 2020)
Incidência de acordo com as apresentações
Procidências e prolapsos são registrados, em média, em 0,3 a 0,6% das apresentações cefálicas, 4,5% das pélvicas e 14,2% das córmicas. (Rezende, 2014)
Etiologia e fisiopatologia
O líquido amniótico está a uma pressão maior que a pressão atmosférica; então, quando as membranas se rompem, se a apresentação fetal não estiver insinuada na pelve materna, o cordão umbilical pode ser prolapsado por meio do colo uterino juntamente com o líquido que será exteriorizado.
O cordão prolapsado pode sofrer compressão entre o feto e as estruturas maternas ou sofrer vasoespasmo, provavelmente pela menor temperatura da vagina, o que compromete a hemodinâmica fetal e pode ser evidenciado clinicamente por alterações na frequência cardíaca fetal (FCF). O fluxo sanguíneo feto placentário prejudicado leva à hipóxia fetal e, se não devidamente tratado, acarreta desfechos perinatais desfavoráveis.
Vários fatores de risco já foram associados com prolapso de cordão, entretanto o risco relativo que eles determinam apresenta um impacto reduzido na prática clínica e a maioria deles não são evitáveis.
Podem ser agrupados em dois grandes grupos: (1) apresentação fetal não adequadamente encaixada na pelve devido às características maternas e/ou fetais; (2) intervenções obstétricas que elevam a apresentação fetal.
Dos fatores de riscos espontâneos, a apresentação fetal anômala é o mais relevante, por permitir um espaço entre a apresentação e a pelve materna para ocorrer o prolapso. A rotura anteparto de membranas, espontânea ou induzida, é outro fator de risco importante e a maioria dos casos de prolapso ocorre logo após essa rotura. Deve-se realizar a amniotomia apenas se a apresentação fetal estiver bem encaixada, senão o procedimento deve ser adiado.
Alguns estudos associaram as intervenções obstétricas (amniotomia, tentativa de rotação do pólo cefálico, amnioinfusão, versão externa, colocação de balão para maturação cervical) com aumento do risco de prolapso de cordão, entretanto não há evidência de que essas aumentem a incidência global do quadro. (FEITOSA, 2020)
Fatores de risco:
Diagnóstico
O primeiro sinal do PCU é bradicardia fetal prolongada de início abrupto ou desacelerações, moderadas a graves, à cardiotocografia. Por essa razão, é importante realizar a ausculta do BCF regularmente e sempre que ocorrer rotura da bolsa. Outras causas de bradicardia fetal de início abrupto incluem a hipotensão materna, descolamento prematuro de placenta, ruptura uterina e vasa previa. (GOEBEL, 2010).
Menos comumente, o obstetra também pode visualizar ou palpar o cordão umbilical pulsante na vagina durante o exame de toque.
O diagnóstico ultrassonográfico pré-natal de um cordão prévio à apresentação pode não ser muito útil, pois nem sempre esses casos estão associados a prolapso de cordão. A ultrassonografia tem um baixo valor preditivo para prever esses casos.(FEITOSA, 2020)
Tratamento
O principal fator determinante do sucesso do tratamento é o tempo transcorrido entre o diagnóstico e a resolução da gestação. Portanto, o prolapso de cordão deve ser manejado como uma emergência obstétrica e a conduta deve ser o parto imediato. Ao diagnosticar o prolapso, uma sequência de medidas deve ser desencadeada e toda a equipe acionada.
Enquanto o parto não é possível, a monitorização da frequência cardíaca fetal deve ser contínua, a fim de determinar o grau de urgência do parto. Também podem ser realizadas algumas medidas para tentar reduzir a compressão do cordão umbilical e, consequentemente, a hipóxia fetal. Essas medidas estão descritas abaixo. É importante ressaltar que a realização de nenhuma manobra deve atrasar a resolução da gestação.
Elevação manual da apresentação fetal:
Se o prolapso for evidente, pode-se elevar manualmente a cabeça do feto a fim de reduzir a compressão do cordão prolapsado; entretanto, deve-se evitar contato direto sobre ele para não induzir vasoespasmo e piorar a situação. Diante do quadro de sofrimento fetal, pode ser necessária a manutenção da manobra até o parto.
Posicionamento materno:
Sugere-se a posição de Trendelenburg ou genito-peitoral, o que pode aliviar a pressão sobre o cordão umbilical.
Enchimento vesical:
Outra opção para elevação da apresentação fetal é o enchimento da bexiga utilizando um cateter com balão e solução salina (500 – 750 ml). Imediatamente antes do parto a bexiga deve ser esvaziada para se evitar traumas.
Reintrodução do cordão:
Devido à falta de estudos que comprovem a segurança da manobra, não se recomenda como conduta de rotina. Nos casos em que o cordão é expulso da vagina, para evitar o ressecamento e exposição à temperatura ambiente, pode ser reintroduzido na vagina e um tampão úmido ser inserido no introito vaginal para mantê-lo no lugar.
Tocólise:
A tocólise pode ser utilizada para reduzir as contrações e, consequentemente,
a pressão sobre o cordão. O tocolítico mais utilizado para esse fim é a terbutalina. No pós-parto, essas pacientes devem ser monitorizadas, pois apresentam um maior risco de atonia uterina. O parto deve ser realizado pela via mais rápida e segura, que normalmente é a cesárea. Entretanto, se o parto vaginal for iminente, não há contraindicação absoluta para essa via. (FEITOSA, 2020)
Conclusão
Os resultados neonatais, nos casos com prolapso de cordão, são bons se a paciente estiver em um ambiente hospitalar e o parto for realizado dentro dos primeiros trinta minutos do evento. Fora do hospital, como nos partos domiciliares, a mortalidade perinatal aumenta em até 18 vezes. Asfixia e complicações relacionadas à prematuridade são as principais complicações.
As equipes assistenciais devem ser treinadas em simulações realísticas para prolapso de cordão, a fim de reduzir o tempo do diagnóstico ao parto e, consequentemente, melhorar os desfechos. (FEITOSA, 2020)
Especialidade do Tema: Obstetrícia.
Colunista: Acadêmica de medicina, Victoria Guedes.
Instagram: victoriaguedex
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE, J.F. Obstetrícia Fundamental, 13 ed,. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
FEITOSA, Francisco; et al. Prolapso de Cordão. Universidade Federal do Ceará. Ceará, 2020.
GOEBEL, MA; et al. Prolapso de cordão umbilical: relato de caso. Medica Minas Gerais, Belo Horizonte, p. 133-135, 2010.
