A pericardiocentese é um procedimento médico invasivo utilizado para drenar líquido acumulado no saco pericárdico através da punção por cateter ou agulha, salvando a vida do paciente!
Em situações emergenciais, como o tamponamento cardíaco em pacientes hemodinamicamente instáveis, os profissionais de saúde utilizam a pericardiocentese como terapia imediata. Assim, a compressão das câmaras cardíacas, causada pelo acúmulo de líquido e aumento da pressão no pericárdio, prejudica o enchimento cardíaco e diminui o volume sistólico, o que pode ser fatal.
Além disso, pode-se realizar a pericardiocentese com finalidade diagnóstica, como para investigação etiológica através do estudo laboratorial do líquido puncionado no procedimento em um paciente com derrame pericárdico, caracterizado pelo excesso fisiológico de líquido no pericárdio acima de 50 mL.
Assim, o principal objetivo da pericardiocentese é aliviar a pressão sobre o coração, restaurar sua função normal e prevenir complicações graves, sendo importante no contexto emergencial e clínico.
Diagnóstico e exames complementares de condições que necessitam de pericardiocentese
A tomada de decisão para realizar a pericardiocentese se dá pelo diagnóstico de um derrame pericárdico e suas complicações. Logo, deve-se realizar a suspeita clínica com base na anamnese, na presença de sinais e sintomas, e exame físico que sugiram derrame pericárdico significativo ou tamponamento cardíaco. Assim, os exames complementares são essenciais para indicação correta do procedimento:
Ultrassonografia
Deve-se utilizar a ultrassonografia (USG) à beira do leito durante a avaliação do exame físico do paciente na unidade de emergência, facilitando e agilizando o diagnóstico de tamponamento cardíaco. Além disso, pode-se usar a USG com doppler para monitorar as alterações respiratórias no fluxo entre o ventrículo e o átrio.
Eletrocardiograma (ECG)
Embora o ECG não diagnostique diretamente a derrame pericárdico, o achado de alternância elétrica é clássico em pacientes com tamponamento cardíaco. Além disso, em pacientes com ritmo de atividade elétrica sem pulso (AESP), ausência de hipotensão ou pneumotórax, deve-se considerar o diagnóstico de tamponamento cardíaco.
Ecocardiograma
O ecocardiograma bidimensional e doppler realizados à beira-leito permite visualização de tamponamento cardíaco, extensão do derrame pericárdico e a compressão dos ventrículos.
Assim, o sinal ecocardiográfico de tamponamento cardíaco é o colapso cardíaco do lado direito, principalmente durante a diástole. Quando a pressão no pericárdio excede pressão interna do ventrículo direito, é possível visualizar uma compressão pra dentro no eletrocardiograma. Da mesma forma, o átrio direito pode colapsar durante a sístole quando a pressão pericárdica é maior que a pressão interna do átrio.
Contraindicações do procedimento
Consideram-se a pericardiocentese um procedimento invasivo e embora não haja contraindicações absolutas para sua realização, especialmente no departamento de emergência, existem contraindicações relativas. Nesses casos, se disponível, o tratamento definitivo deve ser a primeira escolha:
- Coagulopatias: Pacientes com distúrbios de coagulação é uma preocupação importante em procedimentos invasivos. No entanto, o risco de sangramento, embora significativo, não impede procedimentos emergenciais como a pericardiocentese de emergência em casos de tamponamento cardíaco com choque
- Dissecção ou ruptura miocárdica de aorta: Apesar da pericardiocentese poder agravar a condição através da rápida descompressão pericárdica e restauração da pressão arterial, é uma medida temporária em situações críticas, se não houver outra opção imediata para salvar vidas, servindo como ponte para cirurgia de emergência.
- Infecção local: A presença de infecção no local da punção aumenta o risco de introduzir patógenos no pericárdio.
- Condições anatômicas: Adesões pericárdicas densas ou variações anatômicas significativas podem dificultar um acesso seguro ao saco pericárdico.
Preparação do paciente para a pericardiocentese
A preparação adequada do paciente para a pericardiocentese é essencial para minimizar riscos e complicações. Desta forma, deve-se sempre realizar o consentimento informado ao paciente e/ou seus familiares, explicando sobre os riscos, benefícios e possíveis complicações do procedimento. Além disso, deve-se obter e documentar o consentimento informado sempre que possível.
Indica-se o jejum para pacientes estáveis que serão submetidos a pericardiocentese diagnóstica ou que têm doença subjacente crônica, visando reduzir o risco de aspiração caso seja necessário sedar o paciente.
É necessário monitoração com oximetria de pulso e traçados eletrocardiográficos para todos os pacientes. Além disso, deve-se estabelecer acesso veneno para administração medicamentosa e de fluidos quando necessário. Os pacientes críticos que serão submetidos a pericardiocentese, podem se beneficiar de suporte aéreo e respiratório antes do procedimento.
Posiciona-se o paciente decúbito dorsal com a cabeceira elevada em aproximadamente 30-45 graus, facilitando o acesso ao saco pericárdico e melhorando a segurança do procedimento. Contudo, realiza-se a pericardiocentese em posição supina em pacientes instáveis ou em parada cardíaca.
Como é realizada a pericardiocentese?
A realização adequada da pericardiocentese depende de do habitus do paciente, da distribuição do líquido pericárdico e da disponibilidade de ultrassom.
Desta forma, a USG, ou Ecocardiograma bidimensional permitem o diagnóstico de derrame pericárdico e a drenagem percutânea mais segura, demonstrando a localização e volume do líquido, guiando para melhor trajetória de inserção da agulha.
Em contrapartida, a pericardiocentese não guiada pode ser necessária para pacientes com possível deterioração do tamponamento cardíaco e não disponibilidade do USG. Desta forma, é necessário seguir o protocolo para realização das técnicas de punção pericárdica.
Técnica de pericardiocentese guiada por ultrassom
Equipamentos necessários:
- Antisséptico à base de clorexidina
- Luvas, aventais e máscaras estéreis
- Cortinas de barreira estéreis
- Agulha de 20 a 25 gauges para infiltração de anestésico local
- Anestésico local (lidocaína, 1 a 2%)
- Fio-guia flexível (no caso de utilização da técnica de Seldinger)
- Dilatador (no caso de utilização da técnica de Seldinger)
- Campo estéril
- Agulha introdutora de 7cm e calibre 18
- Seringas (10, 20 e 60mL)
- Gaze
- 6 a 8 Cateteres de drenagem (pode ser pigtail ou cateter venoso central)
- Tubos coletores
- Monitor cardíaco e aparelho de USG ou ecocardiográfico
Assepsia
Preparar o tórax e abdome superior com antisséptico, como clorexidina, esfregando a região para manter esterilidade. Além disso, a paramentação do médico é essencial.
Anestesia local
Deve-se realizar a anestesia no local da punção e no trajeto da agulha em pacientes estáveis, via infiltração de anestésico local, utilizando lidocaína a 1 ou 2%. Além disso, recomenda-se anestesiar o pericárdio devido à sua alta sensibilidade.
Seleção da abordagem
Utiliza-se a ultrassonografia para determinar o local de punção pelas janelas subcostal, paraesternal e apical. Assim, os acessos torácicos esquerdo, como o paraesternal que se localiza a 1 cm da lateral esquerda do esterno e apical, à 5cm lateralmente à abordagem paraesternal esquerda são os mais utilizados em comparação a abordagem subxifóide tradicional (1cm abaixo do apêndice xifoide).
Preparação do USG:
Usando o probe cardíaco coberto com luva estéril ou outra cobertura estéril, após aplicar gel na ponta da sonda. Deve-se colocar gel esterilizado no local de entrada previsto e com a mão não dominante, segura-se o probe da ultrassonografia alinhado com o plano de inserção da agulha.
Introdução da agulha
Sob orientação da ultrassonografia (USG), deve-se inserir a agulha no local predeterminado em um ângulo de 45º enquanto aspira lentamente visualizando a inserção pela USG. Assim, ao entrar no saco pericárdico obtém-se retorno de fluido. Se a agulha estiver obstruída, com sangue coagulado por exemplo, lava-se com 1 a 2 mL de solução salina e evita-se redirecionar a agulha dentro do pericárdio para minimizar complicações.
Aspiração do fluido
Uma vez que a agulha está corretamente posicionada no saco pericárdico, aspira-se o fluido lentamente, monitorando o volume e a aparência do líquido. Contudo, a remoção rápida de grandes volumes pode causar hipotensão, por isso a aspiração deve ser gradual.
Além disso, aspirar o fluido não confirma o sucesso da drenagem, pois coleções pleurais e peritoneais podem ser atravessadas durante o procedimento. Portanto, considera-se a melhora hemodinâmica do paciente como melhor parâmetro.
Colocação do dreno
A inserção do dreno em algumas situações proporciona facilidade de acesso para remoção constante de fluídos e reduz a necessidade de novas pericardiocenteses, se houver risco de novos derrames.
Monitorização pós-procedimento
Após a pericardiocentese, deve-se monitorar cuidadosamente o paciente, para detectar quaisquer sinais de complicações. Assim, é necessário verificar regularmente a pressão arterial, frequência cardíaca e a saturação de oxigênio.
Pode-se utilizar três técnicas de imagem para realizar pericardiocentese guiada por ultrassom:
- Imagem Estática: Utiliza-se a orientação por USG para o planejamento do procedimento. Contudo, está técnica não fornece imagens em tempo real durante o procedimento.
- Orientação remota: Usa-se o USG durante o procedimento para visualização do coração e derrame pericárdico. Porem, raramente oferta observação direta da penetração da agulha.
- Orientação dinâmica: Refere-se ao uso da imagem do USG em tempo real para visualizar e guiar a agulha durante a pericardiocentese.
Técnica de pericardiocentese não guiada por ultrassom
Quando o ultrassom não está disponível ou a situação emergencial não permite sua utilização, deve-se realizar a pericardiocentese não guiada, que se inicia com a preparação e anestesias semelhantes a técnica de pericardiocentese guiada por USG.
Insere-se a agulha de calibre 18 abaixo ou ao lado 1 cm do processo xifoide, mantendo um ângulo de 45º em relação à pele, direcionando-a para o ombro esquerdo ou direito.
Ajusta-se o ângulo para 15 a 30º após ultrapassar a cartilagem xifoide, avançando a agulha em direção ao coração, mantendo aspiração contínua até que o líquido pericárdico seja aspirado. Assim, a profundidade típica da agulha é de até 7 cm, mas em pacientes obesos pode ser necessária uma agulha de até 12 cm.
A técnica com monitorização por ECG utiliza um monitor para detectar padrões de lesão miocárdica, conectando o fio V1 à agulha. Com isso, deve-se observar o monitor enquanto insere a agulha até ocorrer elevação do segmento ST, indicando contato com o miocárdio. Logo, retira-se a agulha ligeiramente para aspiração.
Raramente utiliza-se essa técnica atualmente, devido à maior segurança e disponibilidade do uso da ultrassonografia (USG). Contudo, em situações críticas, é necessária para alcançar o objetivo de restaurar a estabilidade hemodinâmica do paciente.
Quais são as possíveis complicações
Apesar da eficácia da pericardiocentese, existem possíveis complicações associadas ao procedimento, que variam de acordo com a etiologia do derrame pericárdico e tamponamento cardíaco. Relata-se em estudos observacionais a relação de taxas de complicações importantes e descompensação clínica tardia com o procedimento de pericardiocentese não guiada por USG.
As complicações podem ser de natureza mecânica ou sistêmica:
- Punção ou laceração miocárdica: A introdução da agulha pode causar uma perfuração do miocárdio, levando a hemopericárdio e tamponamento
- Lesão vascular das artérias coronárias, intercostais, mamárias internas ou intra-abdominais.
- Pneumotórax após perfuração pulmonar, podendo ser necessário intervenção imediata
- Pneumopericárdio hipertensivo
- Arritmias ventriculares ou supraventriculares após manipulação do pericárdio, que variam de benignas a potencialmente fatais.
- Lesão hepática ou gástrica: Inserções inadequadas da agulha podem lesionar órgãos adjacentes, como o fígado ou o estômago.
- Bradicardia vasovagal ocorre em 25% dos pacientes devido à descompressão pericárdica
- Síndrome da descompressão pericárdica: Refere-se a deterioração cardiopulmonar paradoxal após melhora rápida descompressão pericárdica e as manifestações ocorrem após melhora clínica inicial, incluindo edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca aguda e/ou choque cardiogênico.
Prevenção de complicações
Antes do procedimento, é crucial realizar uma avaliação do paciente, incluindo exames de imagem para compreender a anatomia e a patologia do paciente, garantindo segurança e diagnóstico preciso. Durante a pericardiocentese, o uso de orientação por imagem, como a ultrassonografia em tempo real, é essencial para aumentar a precisão e a segurança do procedimento. Além disso, é imperativo manter uma técnica asséptica rigorosa, garantindo um ambiente estéril e seguindo protocolos de assepsia estritos para minimizar o risco de infecção.
Em consenso, deve-se monitorar continuamente os sinais vitais do paciente durante e após o procedimento é fundamental para detectar e responder rapidamente a quaisquer alterações que possam ocorrer. Com isso, o monitoramento contínuo ajuda a garantir a segurança do paciente e permite uma intervenção imediata se necessário. Por fim, deve-se realizar o procedimento médicos treinados em pericardiocentese, ou sob supervisão para aprendizado, visando garantir qualidade, segurança e técnica.
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Referência bibliográfica
- Heffner, A. Pericardiocentese de emergência. Disponível em: https://encurtador.com.br/KlYQr
- Neto, R. Pericardiocentese. Disponível em: https://encurtador.com.br/gOZrc
- Ghiggi, K. Pereira, H. Pericardiocentese. Disponível em: https://encurtador.com.br/jB1Bn
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