Princípios e Usos da Ultrassonografia à Beira Leito na Medicina | Colunistas

Você já ouviu falar em POCUS? Acredito que sim. Mas não, não estou falando do encantamento mágico “HOCUS POCUS”. Estou falando de ultrassonografia. POCUS é o nome dado à ultrassonografia utilizada à beira leito (point-of-care ultrasonography)

A ultrassonografia é um exame que pode parecer muito complexo para muitos. Para outros, inacessível. Por um lado, é um exame que exige expertise e treinamento para entender a escala de cinzas abstrata que é apresentada na imagem, assim como conhecer muitos protocolos e ter muita técnica para sua execução com perfeição. Por outro, é um aparelho caro, que pode ser indisponível em locais mais afastados dos polos tecnológicos, no interior, ou mesmo quando se faz necessária a gestão de custos (melhorar condições de trabalho, contratar mais profissionais, disponibilizar mais materiais de uso diário, consertar uma tomografia, ou comprar um ultrassom?).

No entanto, apesar de ser um aparelho caro e que possui certos empecilhos em seu uso, possui algumas vantagens e que são seus pontos-chave que deram início ao seu uso à beira leito:

• Agora e quando quiser: a disponibilidade do aparelho em enfermarias, salas de emergência e unidades de terapia intensiva possibilita seu uso quando for necessário a complementação imediata com um método de imagem;
• Visualização em tempo real: o exame é executado “ao vivo e online”, em tempo real;
• Custo-benefício: apesar de ser um aparelho caro (de certa forma), é mais barato do que um aparelho de tomografia, por exemplo, e possui alto custo-benefício, uma vez que o custo para aquisição de novas imagens e execução do exame é muito baixo;
• Redução de complicações em procedimentos: já foi a época em que procedimentos como toracocentese, pericardiocentese, paracentese, cateterismo venoso profundo e cateterização arterial foram executados às cegas, e a sua execução com um aparelho de ultrassonografia disponível é considerada má prática médica, pois como o exame permite visualização em tempo real das estruturas, diminui a ocorrência de erros e complicações inerentes aos procedimentos;
• Pacientes instáveis: pode ser utilizado em um paciente instável hemodinamicamente, vítima de politrauma, para identificar fontes de sangramento, por exemplo, uma vez que nesses cenários, contraindica-se a realização da tomografia;
• Entre outros.

Por outro lado, por ser um exame complexo, torna-se difícil uma avaliação completa e detalhada para o médico não especialista em radiologia e diagnóstico por imagem, sendo seu uso “restrito”, apesar de amplo. Uma ecocardiografia à beira leito nunca será comparada à uma ecocardiografia por especialista. A diferença entre uma e outra é justamente o que deu o nome ao método: direto-ao-ponto. O uso da ultrassonografia à beira leito busca achados pontuais, enquanto o exame por especialista é completo. Por exemplo, o primeiro busca identificar se existe derrame pericárdico e auxiliar na pericardiocentese caso haja tamponamento cardíaco, enquanto o segundo, além de identificar e estimar o volume do derrame, avaliará toda a função cardíaca, aparelho valvar, diâmetros e volumes cavitários, etc., enquanto você só precisava avaliar o derrame.

Bom, vamos ao que interessa? Vamos entender um pouco das aplicações e usos da ultrassonografia à beira leito, porém antes entendendo um pouco a respeito do funcionamento do método.

Introdução

A ultrassonografia é um método que se utiliza de ondas sonoras mecânicas, do espectro de frequência do ultrassom (frequência acima de 20 KHz). No método de exame, as frequências utilizadas são de 2 a 18 MHz). Para se ter ideia, o espectro de ondas sonoras audíveis pelo ser humano é de 20 Hz a 20.000 Hz.

De forma direta, rápida e didática, o aparelho de ultrassom é um aparelho que faz a transdução da energia: utiliza uma forma de energia e a converte em outra. No caso da ultrassonografia, a interconversão entre energia elétrica e energia sonora. Essa conversão é possibilitada pelos chamados cristais piezoelétricos, que são tipos especiais de cristais que geram campo elétrico através de sua deformidade, e vice-versa. Os cristais piezoelétricos estão localizados nos probes/transdutores do aparelho de ultrassonografia. O aparelho leva pulsos elétricos até o probe, chegando nos cristais piezoelétricos e gerando deformações em vibrações, emitindo ondas sonoras. Essas ondas sonoras penetram o tecido e formam a imagem através da propriedade chamada de “eco” (daí, o outro nome: ecografia), sendo refletidas e retornadas ao probe, novamente deformando e vibrando os cristais, que são convertidos em energia elétrica, e interpretados pelo aparelho para formar a imagem.

Existem 3 tipos principais de transdutores/probes. Cada um deles possui um espectro de frequência com que trabalha.

De forma geral, quanto maior a frequência de atuação, melhor a qualidade da imagem, porém pior a penetração (detecta tecidos menos profundos), e quanto menor a frequência, maior a penetração, porém menor a qualidade da imagem. Sendo assim, o probe convexo é utilizado para análises de estruturas mais profundas, como órgãos intra-abdominais e pulmão. O probe linear é utilizado para estruturas mais superficiais, como vasos sanguíneos, pleura, músculos. O probe setorial é utilizado principalmente na ultrassonografia cardíaca.

Quanto à formação da imagem, eu te disse que ela é formada pelo eco. Quando a onda sonora encontra as estruturas no corpo, ela é parcialmente refletida, e essa reflexão leva a formação da imagem após interpretação e processamento do aparelho. O restante das ondas pode continuar seu trajeto e sofrer reflexão pelas estruturas mais profundas, sendo também traduzidas em imagem.

A imagem ultrassonográfica é interpretada em escala de cinzas: quanto menor a reflexão, mais preto, e quanto maior a reflexão, mais branco. Os termos que usamos para comparação das estruturas são: isoecoico (mesma reflexão, com mesma tonalidade de cinza), hiperecoico (maior reflexão, portanto mais branco), hipoecoico (menos reflexão, portanto mais escuro) e anecoico (pouca ou nenhuma reflexão, portanto preto).

Podemos obter dois efeitos principais a partir da pouca ou nenhuma reflexão e da muita ou completa reflexão das ondas. Quando a onda sonora se depara com uma estrutura muito ecogênica, como um cálculo biliar, ela reflete grande parte das ondas, de tal forma que poucas ondas sonoras penetram além do cálculo, gerando o que se chama de “sombra acústica posterior”. Ao contrário disso, ao se deparar com uma cavidade repleta de líquido, como a bexiga cheia, a onda sonora quase não é refletida, atingindo as estruturas mais profundas e gerando imagens mais claras e mais bem definidas do que aquelas que não se encontram atrás da bexiga, gerando o que se chama de “reforço acústico posterior”.

Agora que você já sabe o básico, vamos entender um pouco do uso na prática?

Ultrassonografia cardíaca

A ultrassonografia cardíaca à beira leito é um ótimo método para avaliação hemodinâmica de um paciente em choque, assim como permite a visualização e identificação diagnósticos diferenciais. Com ela, é possível avaliar pré e pós-carga, função cardíaca, débito cardíaco, identificar tamponamento cardíaco, insuficiência cardíaca, síndromes coronarianas agudas, tromboembolismo, etc.

De forma resumida, temos 5 janelas principais: subxifoide, paraesternal longa, paraesternal curta, apical, e supraesternal. Seguem abaixo algumas imagens do que podemos visualizar e utilizar para raciocínio clínico.

O tamponamento cardíaco se instala na presença de derrame pericárdico que gere restrição diastólica dos fluxos pelas valvas mitral e tricúspide, prejudicando o enchimento ventricular e consequentemente o débito cardíaco. Clinicamente, pode ser identificado pela tríade de Beck: hipotensão + hipofonese de bulhas + estase jugular.

A endocardite é uma doença de difícil diagnóstico. O principal achado é uma febre em que não se identifica o foco. Em alguns momentos, as hemoculturas podem ser negativas, o que dificulta seu diagnóstico. No ecocardiograma, é possível visualizar vegetação.

A dissecção aórtica é um dos principais diagnósticos diferenciais para uma dor torácica lancinante. Clinicamente, se encontra divergência de pulsos, dor torácica lancinante, geralmente de irradiação dorsal.

Ultrassonografia pulmonar

Antigamente, acreditava-se que a ultrassonografia pulmonar teria pouco valor, uma vez que o ar conduz mal as ondas sonoras. No entanto, seu uso tem sido cada vez mais difundido, uma vez que as propriedades da condução ultrassonográfica pelo ar e parênquima pulmonar sadio geram padrões de imagem que possibilitam a identificação de alterações e patologias com um bom grau de sensibilidade.

O ar preenchendo o espaço alveolar gera um padrão típico, dito “padrão A”. Nele, é possível visualizar a linha pleural hiperecoica (branca) e sua reverberação (repetição) ao longo do parênquima (linhas A). Memorize essa imagem, pois ela representa a imagem normal do pulmão.

As linhas B são linhas perpendiculares à pleura, que apagam as linhas A, possuem aspecto de “cauda de cometa”, representando o preenchimento dos septos inter e/ou intralobulares, traduzindo edema pulmonar ou doenças intersticiais. A síndrome intersticial é definida por 3 ou mais linhas B em um espaço intercostal, representando um diagnóstico sindrômico.

As consolidações pulmonares também podem ser diagnosticadas, podendo ser atribuídas a pneumonia, atelectasia, contusão, infarto pulmonar, neoplasia ou edema agudo de pulmão. Pode-se visualizar apagamento das linhas A, assim como melhor visualização do parênquima pulmonar preenchido, configurando o que pode-se chamar de “hepatização pulmonar” e um perfil C.

Outra entidade que pode ser bem definida é o derrame pleural. Clinicamente, pode-se definir como dor torácica ventilatório-dependente, bem localizada, com ausculta reduzida ou abolida e percussão maciça. Geralmente, derrame é visualizado como imagem anecoica (totalmente preta), mas pode ser hiperecoico caso exsudativo. Também é possível visualizar septação e loculação, nos casos de empiema mais avançado.

Procedimentos

Para além do auxílio diagnóstico, pode ser utilizado como método auxiliar na execução de procedimentos invasivos. Antigamente (e mesmo hoje em dias, em locais sem a disponibilidade do método), procedimentos como toracocentese, paracentese, acesso venoso central e afins, eram executados às cegas, complementados apenas por métodos estáticos (como radiografia e tomografia). Atualmente, a ultrassonografia é muito utilizada para visualização em tempo real das estruturas e da anatomia a fim de guiar e facilitar a execução de procedimentos, evitando complicações e possíveis iatrogenias.

O acesso venoso central é um procedimento invasivo extremamente comum na prática médica, e que qualquer profissional médico deve saber executar com maestria a fim de evitar danos evitáveis ao paciente.

Nos casos das punções cavitárias (toracocentese, pericardiocentese e paracentese), seu uso pode se dar para avaliação do local de punção, assim como guia em tempo real para procedimentos com menor lâmina de líquido ou menor experiência sem a técnica guiada.

Conclusão

Vimos aqui alguns usos da ultrassonografia à beira leito e que são muito úteis no dia-a-dia da prática médica. É importante ressaltar que o uso não se restringe apenas ao que foi aqui demonstrado. Sua aplicação é muito mais ampla, podendo ser utilizada para avaliação de outros sistemas e órgãos, assim como diversos outros procedimentos. No entanto, o tema é muito extenso para ser abordado em um único artigo. Meu objetivo foi trazer o entendimento dos princípios da ultrassonografia e demonstrar alguns usos possíveis.

A avaliação mais detalhada e uso em outros procedimentos, assim como descrição de técnica e protocolos ficam para outros artigos.

Autor: João Victor Weber

Instagram: @joaoweber.med | @jovememergencista

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências

1. ALVES, P.R.C.; GOTTARDO, P.C. Ultrassonografia à beira leito: o que todo médico deveria saber (volume único). Editora UFPB, 2021.
2. Core Ultrasound: 5 minute sono. Disponível em: https://www.coreultrasound.com/5ms/.
3. PÉCORA, J.D.; GUERISOLI, D.M.Z. Ultra-som. Disponível em: http://www.forp.usp.br/restauradora/us01.htm.
4. Radiopaedia.org. Disponível em: https://radiopaedia.org/.
5. VELASCO et al. Procedimentos com Ultrassom no pronto-socorro. 1ª edição. Editora Manole, 2021.

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