Um Caso Clínico Paciente Pré Operatório completo

Autores: Patrick Amorim Pereira
Orientador(a): Dr. Rinaldo Antunes Barros
Instituição: Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
 

Identificação do paciente

D.R.S, sexo masculino, 73 anos, natural e procedente de Salvador (BA).

História da doença Atual (HDA)

Paciente encontra-se internado há 1 dia no hospital LBCC para avaliação pré-operatória de artroplastia total de hemiquadril direito.

O paciente é ex tabagista (32 anos-maço, abstêmio há 3 anos), portador de DPOC suave (GOLD 1), hipertenso e dislipidêmico em uso regular de propranolol e sinvastatina, há 1 ano procurou atendimento médico por fortes dores no quadril.

Após o evento, iniciou fisioterapia semanalmente, com uso esporádico de analgésicos. Há 3 meses, houve piora da dor, que se caracterizava com forte artralgia na região de hemiquadril direito, com irradiação para o membro inferior direito.

Após exames de imagem, foi evidenciado erosão óssea na região femoroacetabular com presença de osteófitos e forte desgaste cartilaginoso, levando a um diagnóstico de osteoartrose, sendo indicada a artroplastia total de hemiquadril direito. No procedimento, osso e cartilagem lesionados serão retirados e substituídos por componentes protéticos.  

Exame físico

• Geral: Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço, emagrecido, mucosas normocrômicas, escleras anictéricas e afebril.
• Dados vitais: PR = 62bpm, FR = 15ipm, Tax = 36,5°C, TA = 135x70mmHg.
• Pele e fâneros: Sem alterações.
• Aparelho respiratório: tórax em barril, simétrico, sem regiões de hipersensibilidade, com expansibilidade preservada bilateralmente. Discreta diminuição de frêmito toracovocal em ambas as bases pulmonares. À percussão, som claro pulmonar. Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios.
• Aparelho cardiovascular: precórdio calmo, ausência de impulsões visíveis. Ictus cordis palpável no 5° EIC, na linha hemiclavicular esquerda. Bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos. Ausência de sopros.
• Abdome: à inspeção, abdome plano, cicatriz umbilical intrusa, ausência de lesões cutâneas, cicatrizes, equimoses, circulação colateral ou herniações. Na ausculta, ruídos hidroaéreos presentes, sem sopros arteriais. À percussão, abdome timpânico difusamente, presença de macicez em loja hepática e espaço de Traube livre. Palpações superficial e profunda sem alteração.
• Demais sistemas sem alterações. 

3. Pontos de discussão

• Quais exames devem ser prescritos para o paciente em sua avaliação pré-operatória?

• Quais sistemas devem ser avaliados nesse caso?

• É necessária a antibioticoterapia profilática?
• É necessária a profilaxia de TVP/TEP? Como será realizada?

Discussão do Caso Clínico Paciente Pré Operatório

A avaliação pré-operatória é resultado de investigações e intervenções direcionadas que favorecem o desenvolvimento da cirurgia e a evolução do pós-operatório do paciente. Ela requer boa anamnese, bom exame físico e bons exames complementares.

Nesse sentido, a solicitação de exames complementares depende de dados sugestivos encontrados na histórica clínica e no exame físico e da necessidade de monitorizar condições clínicas especificas que podem sofrer alguma alteração durante a cirurgia, ou seja, exames de rotina não são recomendados.

Diante desse cenário, a maioria das instituições possuem protocolos para os exames de necessidade, sendo necessária a avaliação do cirurgião e anestesista. A seguir, um resumo da sugestão de exames proposta pelo tratado de cirurgia (Sabinston, 2008), para adultos, como parte da avaliação geral:

*  PSE = Perda sanguínea estimada.    *Turp: Transsecção transuretral da próstata. 
 

O paciente D.R.S possui diversos fatores que exigem exames para uma melhor avaliação do risco clínico. Devido a sua idade (73 anos), é recomendável pedir: Eletrocardiograma, hemograma e plaquetas, eletrólitos, função renal e glicose.

O fato de sua cirurgia ser uma colocação de prótese em quadril, implica em uma avaliação detalhada, que provavelmente indicará um sumário de urina e urocultura. Por fim, nenhuma das suas doenças de base exigem novos exames a serem pedidos nesse momento, antes da verificação dos sistemas.

O próximo passo da avaliação pré-operatória é observar o risco anestésico da cirurgia, pelo protocolo da American Society of Anesthesiologist (ASA) (quadro 2) que é um excelente preditor de mortalidade pós-operatória.

B.R.S é portador tanto de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) quanto de Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). No caso, a HAS é controlada, o que indicaria um ASA II. Porém, a DPOC, mesmo em sua forma suave, implica em limitação funcional do indivíduo, principalmente em alguns esforços físicos, o que pode ser piorado em condições pós-operatórias, incluindo então o paciente B.R.S na classificação ASA III, sendo portanto, necessário uma avaliação meticulosa com um especialista, e monitorização rigorosa no pós operatório.

Sistema cardiovascular

Em relação ao sistema cardiovascular, uma excelente ferramenta para avaliar possíveis complicações cardíacas em pacientes não cirúrgicos é o índice revisado de risco cardíaco, o qual tem como parâmetros:

• Doença cardíaca isquêmica
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Doença vascular cerebral
• Operação de alto risco
• Insulinoterapia antes da operação:
• Creatinina pós-operatória

Cada parâmetro equivale a 1 ponto e quanto maior a pontuação, maior o risco de morbidade miocárdica pós-operação. No caso de D.R.S, a pontuação de 0 pontos significa que o sistema cardiovascular não representa uma grande ameaça.

Sistema respiratório

A avaliação pulmonar é realizada em caso de ressecção pulmonar, procedimentos torácicos que requerem ventilação de apenas 1 pulmão, operações torácicas ou abdominais de grande porte, presença de doença de base ou tabagismo. No caso retratado, o paciente possui tanto uma doença de base (DPOC), quanto possui uma histórica importante de tabagismo. 

Nesse sentido, é importante uma avaliação tanto para saber os fatores de risco do pós-operatório, quanto para definir as intervenções no pré-operatório que irão otimizar as funções pulmonares do paciente.   
Os fatores de risco para complicação pulmonar são:

• Insuficiência respiratória
• Idade avançada
• DPOC e asma
• Tabagismo
• Uso crônico de corticoesteroide

Os testes realizados são: Volume expiratório forçado no 1º segundo, procedimento maior que 3 horas, capacidade de difusão do monóxido de carbono.
Por fim, as intervenções pré-operatórias no caso do paciente consistem em realizar uma fisioterapia respiratória, bem como o uso de terapia bronco-dilatadora, devido a sua DPOC.

Sistema hepatobiliar

Durante a anamnese do paciente, deve-se investigar possíveis causas de disfunção hepática, como por exemplo, drogas, toxinas, álcool, exposição a agentes hepatotóxicos. Além disso, o histórico de doenças como hepatite e cirrose também deve ser observado.

No caso da cirrose, por exemplo, é costume utilizar a classificação de Child Pugh para definir a necessidade de intervenções antes do ato operatório. O paciente D.R.S não possui indícios de disfunção hepática em toda sua histórica clínica, e por isso, não é necessária uma investigação minuciosa com exames complementares para esse caso.

Sistema renal

Pacientes previamente com disfunção renal necessitam de uma atenção especial para identificar transtornos associados a essa condição: cardiovasculares, hematológicos e circulatórios. Para isso, o ECG, análise bioquímica sérica e hemograma podem ser bastante úteis.

O paciente D.R.S já irá fazer ECG e hemograma devido a outros fatores já apresentados, como a hipertensão e idade. Além disso, para todos os pacientes, é importante evitar o uso de agentes nefrotóxicos no pós operatório, quanto manter volume sanguíneo adequado, para evitar alterações na resposta endócrino metabólica e imunológica ao trauma (REMIT) e assim causar alterações.

Sistema hematológico

Aqui, o destaque é a anemia e possíveis coagulopatias. Nesse sentido, a anemia é uma anormalidade importante no pré-operatório, e deve ser avaliada e corrigida antes do ato.

Nesse sentido, o paciente D.R.S ainda irá realizar o hemograma, onde observará a hemoglobina, por exemplo. A partir desse resultado, pode ser instaurado a necessidade ou não de transfusão sanguínea:

• Risco de isquemia ou HB menor que 6mg/dl -> transfunde
• Anemia normovolêmica, sem risco cardíaco significativo com menos de 30% de perda sanguínea estimada, e HB maior que 10 -> não transfunde
• Hb entre 6 e 10 e a extensão de perda sanguínea desconhecida -> oxigenação tecidual e medição dos sinais vitais

• Taquicardia e hipotensão refratária ou com razão de extração de O2 menor que 50% e VO2 diminuído -> Transfunde

Sistema imunológico

Na avaliação do sistema imunológico, o objetivo sempre melhorar a função imunológica do paciente e assim minimizar risco de infecções e deiscência da ferida.

A avaliação detalhada é feita para pacientes com imunossupressão, independente da causa: AIDS, neoplasias, transplantes, entre outros. D.R.S não possui nenhuma imunossupressão, logo, não é necessária uma investigação detalhada desse sistema.

Profilaxia para Tromboembolismo venoso profundo (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP)

O trauma e ato cirúrgico constituem um grande fator de risco para TVP e TEP, uma vez que são responsáveis por uma grande lesão da parede vascular (importante componente da Tríade de Virchow).

Nesse sentido, todos os pacientes devem ser submetidos a avaliação de tromboembolismo, e dependendo do caso, haverá uma profilaxia adequada.
Fatores de risco para tromboembolismo

• Idade > 40 anos
• Imobilidade
• Tipos de procedimento
• Cirurgia
• Trauma
• Quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal
• Histórico de TVP
• Câncer
• Obesidade
• Gravidez
• Veias varicosas
• Disfunção cardíaca
• Doença inflamatória intestinal
• Síndrome nefrótica
• Cateter central de longa permanência

Com base nesses fatores de risco, o score Caprini modificado classifica os pacientes e define a conduta profilática

D.R.S possui diversos fatores de risco, como a idade avançada, imobilidade e principalmente o fator de realizar uma artroplastia de quadril, que irá imobilizá-lo por um longo período no pós-operatório. Nesse sentido, de acordo com o score, a conduta profilática para a equipe é iniciar o uso de heparina de baixo peso molecular, heparina não fracionada em doses baixas e condoheparilux, associados ainda ao uso de dispositivos mecânicos, para evitar complicações como as supracitadas no pós-operatório.

Objetivos de aprendizados/competências

• Entender a importância da avaliação pré-operatória detalhada e específica para cada tipo de paciente
• Dominar os exames necessários para o início dessa avaliação
• Abranger os diversos sistemas e julgar a necessidade ou não de avaliar adequadamente cada um deles
• Abordar a profilaxia para TVP e TEP
• Correlacionar os conhecimentos com o caso clínico

Referências

• TOWNSEND CD, Beuchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston: Tratado de Cirurgia, A Base da Prática Cirúrgica Moderna. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010
• GUALANDRO DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. 2011.
• GARCIA AP, Pastori KA, Nunes RL, Locks GF, Almeida MC, et all. Indicac¸ão de exames pré-operatórios segundo critérios clínicos: necessidade de supervisão. Revista brasileira de anestesiologia, 2013

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