A desidratação infantil representa uma das principais complicações dos quadros de gastroenterite aguda, sobretudo quando a criança apresenta diarreia, vômitos, febre ou baixa ingestão de líquidos. Para o ENAMED, o estudante precisa reconhecer rapidamente o grau de perda hídrica e, em seguida, escolher o plano de hidratação adequado.
Além disso, a prova pode explorar sinais clínicos, volumes da solução de reidratação oral, critérios de gravidade e condutas diante da falha da via oral. Portanto, a resolução da questão depende, principalmente, da associação entre a classificação clínica e os Planos A, B e C.
Em primeiro lugar, vale diferenciar desidratação de hipovolemia. A desidratação corresponde à redução da água corporal total, enquanto a hipovolemia envolve diminuição do volume circulante efetivo. Na prática pediátrica, entretanto, os dois fenômenos frequentemente aparecem juntos, especialmente durante perdas gastrointestinais.
Consequentemente, o examinador tende a priorizar o impacto da perda de volume sobre a perfusão, o estado neurológico e a capacidade de ingestão. Se a criança apresentar comprometimento circulatório, alteração importante da consciência ou incapacidade de beber, o médico precisa iniciar a reposição rapidamente.
Por que a criança desidrata com mais facilidade?
A criança, principalmente o lactente, apresenta maior proporção de água corporal, maior taxa metabólica e maior perda hídrica insensível em comparação com o adulto. Além disso, ela depende do cuidador para receber líquidos e pode perder grande volume em pouco tempo durante episódios de diarreia e vômitos.
Consequentemente, uma gastroenterite aparentemente simples pode evoluir com redução da diurese, alteração do nível de consciência e comprometimento circulatório. Por outro lado, a criança pode manter a pressão arterial dentro da faixa normal até fases avançadas da hipovolemia.
Por isso, o médico não deve usar a hipotensão como marcador precoce nem esperar sua ocorrência para iniciar a reposição. Antes disso, ele precisa analisar perfusão periférica, frequência cardíaca, estado geral, enchimento capilar e débito urinário.
Como avaliar a desidratação infantil?
A avaliação começa pela anamnese e pelo exame físico. Em seguida, o médico integra os achados, porque nenhum sinal isolado apresenta precisão suficiente para definir o grau de desidratação.
Na anamnese, é importante investigar:
- Início e duração dos sintomas
- Número de evacuações
- Frequência dos vômitos
- Presença de sangue ou muco nas fezes
- Ingestão de líquidos e alimentos
- Quantidade e frequência da diurese
- Presença de febre
- Peso habitual da criança
- Doenças crônicas ou comorbidades
- Uso prévio de medicamentos
Além disso, a mudança do peso corporal oferece a melhor estimativa objetiva quando existe um peso recente e confiável anterior ao início da doença. Entretanto, muitas famílias não conhecem esse valor. Dessa forma, o médico frequentemente precisa estimar o déficit por meio do conjunto clínico.
Estimativa pela perda de peso
O cálculo compara o peso habitual com o peso atual:
Percentual de perda de peso = [(peso habitual – peso atual) ÷ peso habitual] × 100
De modo geral, a prática clínica utiliza as seguintes faixas:
- Perda inferior a 5% sugere desidratação leve
- Perda entre 5% e 10% sugere desidratação moderada
- Perda superior a 10% sugere desidratação grave
Contudo, o peso anterior precisa representar o estado habitual da criança. Caso contrário, o cálculo pode produzir uma estimativa inadequada. Além disso, quando a criança não apresenta um peso anterior confiável, a equipe pode usar o ganho de peso após a reidratação como referência retrospectiva para estimar o déficit inicial.
Sinais clínicos mais importantes
Os achados que mais ajudam na avaliação incluem estado geral, sede, umidade das mucosas, lágrimas, enchimento capilar, frequência cardíaca, padrão respiratório, turgor cutâneo e débito urinário.
Além disso, o examinador deve observar a interação da criança com o ambiente e sua capacidade de beber. Uma criança irritada, mas responsiva e ávida por líquidos, apresenta um quadro diferente daquela que permanece letárgica e não consegue ingerir a solução.
Os principais sinais incluem:
- Irritabilidade, inquietação, sonolência ou letargia
- Olhos fundos
- Ausência de lágrimas
- Boca e língua secas
- Sede intensa e ingestão ávida
- Incapacidade de beber
- Sinal da prega com retorno lento ou muito lento
- Taquicardia
- Enchimento capilar prolongado
- Extremidades frias
- Pulso fraco
- Oligúria
- Padrão respiratório anormal
Sobretudo, o médico deve interpretar os sinais em conjunto. Estudos clínicos destacam o enchimento capilar prolongado, a alteração do turgor cutâneo e o padrão respiratório anormal como achados úteis para detectar perda hídrica clinicamente relevante.
Entretanto, as escalas clínicas não apresentam desempenho perfeito em todas as faixas etárias. Portanto, elas auxiliam a decisão, mas não substituem o julgamento clínico e a reavaliação após a reposição.
Classificação clínica da desidratação infantil
No Brasil, o Ministério da Saúde organiza a abordagem em três categorias: sem desidratação, com desidratação e com desidratação grave. Em seguida, cada categoria direciona, respectivamente, o Plano A, o Plano B ou o Plano C.
Criança sem desidratação
A criança permanece ativa e alerta, apresenta olhos sem alterações, lágrimas presentes, mucosa úmida, pulso cheio e sinal da prega com desaparecimento imediato. Além disso, ela não demonstra sede excessiva.
Nesse caso, o estudante deve escolher o Plano A, cujo objetivo consiste em prevenir a desidratação no domicílio.
Criança com desidratação
A criança costuma apresentar irritabilidade ou inquietação, olhos fundos, ausência de lágrimas, boca seca, sede intensa e ingestão rápida. Além disso, o sinal da prega desaparece lentamente.
O Ministério da Saúde orienta essa classificação quando a criança apresenta dois ou mais sinais compatíveis. Portanto, o estudante deve escolher o Plano B, desde que a criança mantenha capacidade de beber e não apresente critérios de gravidade.
Criança com desidratação grave
A criança pode apresentar letargia, hipotonia, coma, incapacidade de beber, boca muito seca, pulso fraco ou ausente e sinal da prega com retorno muito lento, acima de dois segundos.
Além disso, ela pode demonstrar perfusão periférica ruim, taquicardia importante e oligúria acentuada. Nesse momento, o atraso na reposição aumenta o risco de choque e disfunção orgânica.
A classificação exige dois ou mais sinais, com pelo menos um sinal de maior gravidade, como alteração importante do estado geral, incapacidade de beber ou pulso fraco. Assim, o estudante deve escolher o Plano C.
Quando houver dúvida entre desidratação e desidratação grave, a conduta deve acompanhar o pior cenário. Dessa forma, o médico reduz o risco de atrasar a expansão volêmica.
Classificação conforme o sódio sérico
Além da classificação clínica, o médico pode dividir o quadro conforme a concentração sérica de sódio:
- Desidratação isonatrêmica com sódio dentro da faixa de referência
- Desidratação hiponatrêmica com sódio reduzido
- Desidratação hipernatrêmica com sódio elevado
Entretanto, o ENAMED tende a cobrar primeiro a avaliação clínica e o plano de hidratação. Ainda assim, a hipernatremia merece atenção porque pode mascarar alguns sinais periféricos de perda volêmica.
Além disso, a correção rápida da hipernatremia aumenta o risco de complicações neurológicas. Por isso, quadros graves, atípicos ou associados a alterações do sensório exigem avaliação laboratorial e correção cuidadosamente monitorada.
Plano A: prevenção da desidratação no domicílio
O Plano A atende a criança sem sinais de desidratação. Seu objetivo consiste em compensar as perdas após cada evacuação e manter a ingestão habitual.
A orientação inclui:
- Oferecer entre 50 e 100 mL após cada evacuação para crianças menores de 1 ano
- Oferecer entre 100 e 200 mL após cada evacuação para crianças de 1 a 10 anos
- Oferecer a quantidade que o paciente aceitar quando tiver mais de 10 anos
- Priorizar a solução de reidratação oral
- Manter o aleitamento materno
- Manter a alimentação habitual
- Oferecer líquidos em pequenas quantidades e com maior frequência
- Evitar refrigerantes e bebidas muito açucaradas
- Ensinar o preparo correto da solução
- Orientar sinais de alarme e critérios de retorno
Além disso, nas crianças em aleitamento materno exclusivo, o cuidador deve manter o leite materno e acrescentar apenas a solução de reidratação oral quando houver necessidade de reposição. Portanto, o Plano A não recomenda suspender a dieta nem trocar o leite materno por água, chá ou suco.
Os principais sinais de retorno incluem:
- Piora da diarreia
- Vômitos repetidos
- Sangue nas fezes
- Muita sede
- Recusa de alimentos
- Diminuição da diurese
- Ausência de melhora em dois dias
Consequentemente, o cuidador precisa compreender que o Plano A exige vigilância ativa, e não apenas oferta livre de água. Além disso, as diretrizes brasileiras recomendam suplementação de zinco por 10 a 14 dias para crianças com doença diarreica aguda, conforme a idade.
Plano B: reidratação oral no serviço de saúde
O Plano B atende a criança com desidratação, mas sem sinais de choque ou incapacidade de beber. Nesse contexto, a equipe deve manter a criança no serviço de saúde até corrigir os sinais clínicos.
A equipe oferece solução de reidratação oral na dose inicial de 50 a 100 mL/kg, com média prática de 75 mL/kg, durante quatro a seis horas. Além disso, a sede e a tolerância clínica ajudam a ajustar o volume real.
Por exemplo, uma criança de 12 kg pode receber, inicialmente:
75 mL/kg × 12 kg = 900 mL de solução de reidratação oral
Nesse caso, a equipe distribui aproximadamente 900 mL durante quatro a seis horas, enquanto acompanha a resposta clínica e as perdas contínuas.
A administração deve ocorrer em pequenas quantidades e em intervalos curtos. Para isso, a equipe pode usar copo, colher ou seringa oral. Se a criança vomitar, a equipe aguarda alguns minutos e reinicia com menor volume por oferta. Portanto, um episódio isolado de vômito não contraindica a terapia oral.
Durante o Plano B, a equipe deve:
- Manter o aleitamento materno quando a criança tolerar
- Reavaliar estado geral, sede, mucosas, lágrimas, pulso e perfusão
- Examinar novamente o sinal da prega
- Registrar ingestão, vômitos, evacuações e diurese
- Migrar para o Plano A quando os sinais desaparecerem
- Considerar sonda nasogástrica quando a criança mantiver pouca tolerância oral
- Migrar imediatamente para o Plano C diante de piora clínica
Contudo, a criança não deve receber alta enquanto mantiver sinais de desidratação. Além disso, a equipe precisa reavaliar a classificação após o período inicial, porque a persistência do déficit pode indicar perdas contínuas, volume insuficiente, erro no preparo da solução ou evolução para um quadro mais grave.
Por que a solução de reidratação oral funciona?
A solução utiliza o cotransporte intestinal de sódio e glicose. Mesmo durante a diarreia aguda, esse mecanismo continua funcional e favorece a absorção de água.
Assim, a solução de reidratação oral supera água pura, sucos, refrigerantes e bebidas esportivas na correção equilibrada das perdas. Por outro lado, bebidas muito açucaradas podem aumentar a carga osmótica intestinal e agravar a diarreia.
Portanto, a prova pode apresentar a solução de reidratação oral como primeira escolha para desidratação leve ou moderada, desde que a criança mantenha consciência, perfusão adequada e capacidade de ingerir líquidos.
Plano C: tratamento da desidratação grave
O Plano C atende a criança com desidratação grave. A equipe inicia reposição endovenosa imediatamente e organiza o encaminhamento ou a internação hospitalar.
Além disso, o médico mantém reavaliação frequente da perfusão, frequência cardíaca, estado neurológico, diurese e resposta ao volume. A equipe utiliza uma solução isotônica, como soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato, e administra um total inicial de 100 mL/kg em duas etapas.
Crianças menores de 1 ano
- Administrar 30 mL/kg em 1 hora
- Administrar 70 mL/kg nas 5 horas seguintes
Crianças com 1 ano ou mais
- Administrar 30 mL/kg em 30 minutos
- Administrar 70 mL/kg nas 2 horas e 30 minutos seguintes
Por exemplo, uma criança de 15 kg e com mais de 1 ano recebe:
- Primeira etapa: 30 mL/kg × 15 kg = 450 mL em 30 minutos
- Segunda etapa: 70 mL/kg × 15 kg = 1.050 mL em 2 horas e 30 minutos
- Volume total: 1.500 mL
Além disso, recém-nascidos e crianças menores de 5 anos com cardiopatia grave exigem volumes iniciais menores e ajuste rigoroso da velocidade. Portanto, o médico deve acompanhar sinais de congestão e resposta hemodinâmica.
Assim que a criança recuperar a capacidade de beber, a equipe inicia solução de reidratação oral em pequenas quantidades, mesmo durante a infusão venosa. Dessa forma, a via oral complementa a reposição e ajuda a compensar novas perdas gastrointestinais.
A equipe encerra a hidratação venosa quando a criança apresenta estabilidade clínica, tolera volume oral suficiente e não mantém vômitos relevantes. Em seguida, o médico reclassifica o estado de hidratação e define o Plano A, o Plano B ou a continuidade da observação hospitalar.
Manutenção e reposição das perdas contínuas
Após a expansão, a equipe precisa separar três componentes:
- Déficit hídrico acumulado
- Necessidade de manutenção
- Perdas contínuas por diarreia, vômitos, febre ou drenagens
Para a manutenção diária, o cálculo clássico utiliza a regra de Holliday-Segar:
- Até 10 kg: 100 mL/kg por dia
- De 10 a 20 kg: 1.000 mL mais 50 mL/kg para cada quilo acima de 10 kg
- Acima de 20 kg: 1.500 mL mais 20 mL/kg para cada quilo acima de 20 kg
Por exemplo, uma criança de 25 kg apresenta a seguinte necessidade basal:
1.500 mL + 20 mL × 5 kg = 1.600 mL por dia
Entretanto, a prescrição hospitalar exige individualização. O médico deve considerar eletrólitos, função renal, diurese, comorbidades, estado nutricional e perdas em curso.
Além disso, uma criança com choque, insuficiência renal, cardiopatia ou distúrbio do sódio precisa de monitorização mais estreita. A regra de manutenção não substitui a reposição do déficit nem a compensação das perdas contínuas.
Quando solicitar exames laboratoriais?
A maioria das crianças com desidratação leve ou moderada por gastroenterite não precisa de exames para iniciar a terapia oral. Contudo, o médico deve considerar os seguintes exames em quadros graves, atípicos ou sem resposta adequada:
- Glicemia
- Sódio
- Potássio
- Ureia
- Creatinina
- Bicarbonato
- Gasometria
Além disso, alteração do sensório, suspeita de distúrbio importante do sódio, comorbidades e falha terapêutica reforçam a indicação da avaliação laboratorial.
O bicarbonato reduzido pode acompanhar acidose metabólica por perda fecal e hipoperfusão. Entretanto, nenhum resultado laboratorial substitui a avaliação clínica imediata da perfusão.
Portanto, a equipe não deve atrasar a reposição em uma criança instável enquanto aguarda os exames. Primeiro, ela estabiliza a circulação. Em seguida, utiliza os resultados para ajustar a terapia.
Principais pegadinhas do ENAMED
- Escolher o Plano A para criança hidratada, e não para criança com sinais de desidratação
- Escolher o Plano B para criança com desidratação e capacidade de beber
- Escolher o Plano C diante de letargia, incapacidade de beber, pulso fraco ou perfusão comprometida
- Usar o conjunto de sinais, e não um achado isolado
- Lembrar que a pressão arterial pode permanecer normal até fases tardias
- Manter o aleitamento materno durante a reidratação
- Não suspender a alimentação por períodos prolongados
- Não substituir a solução de reidratação oral por refrigerantes ou sucos concentrados
- Reavaliar a criança após a reposição
- Considerar o pior cenário quando houver dúvida entre os Planos B e C
- Iniciar solução de reidratação oral assim que a criança grave recuperar a capacidade de beber
- Separar déficit, manutenção e perdas contínuas no cálculo da hidratação
Resumo para a prova
Em síntese, a avaliação da desidratação infantil exige integração entre perda de peso, estado geral, sede, mucosas, lágrimas, turgor cutâneo, perfusão e diurese.
A criança sem desidratação segue o Plano A no domicílio. Já a criança com desidratação e capacidade de beber segue o Plano B, com 50 a 100 mL/kg de solução de reidratação oral durante quatro a seis horas.
Por fim, a criança com desidratação grave segue o Plano C, com solução isotônica endovenosa, reavaliação contínua e transição precoce para a via oral quando houver tolerância.
Referências bibliográficas
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