A plasmaférese é um procedimento terapêutico de grande relevância na prática clínica contemporânea, caracterizado pela remoção seletiva do plasma sanguíneo, permitindo a eliminação de substâncias patológicas como autoanticorpos, imunocomplexos e toxinas circulantes.
Originalmente desenvolvida como técnica laboratorial, a plasmaférese evoluiu para um recurso terapêutico essencial no manejo de diversas doenças autoimunes, hematológicas e renais, especialmente em situações agudas ou refratárias ao tratamento convencional.
Além de seu papel na melhora clínica rápida, o procedimento exige conhecimento detalhado sobre indicações, riscos e monitoramento, garantindo eficácia e segurança para o paciente.
Indicações da plasmaférese
A plasmaférese terapêutica é utilizada em diversas doenças caracterizadas pela presença de substâncias patológicas no plasma, como autoanticorpos, imunocomplexos ou proteínas circulantes, que podem ser removidas para promover melhora clínica.
Nesse contexto, o Comitê de Aplicações de Aférese da Sociedade Americana de Aférese (ASFA) classifica essas indicações em quatro categorias, de acordo com o nível de evidência e a prioridade do tratamento.
Categoria 1
Na categoria 1, estão condições em que a plasmaférese é indicada como tratamento de primeira linha, como:
- Síndrome de Guillain-Barré;
- Miastenia gravis;
- Púrpura trombocitopênica trombótica;
- Microangiopatias trombóticas;
- Doenças renais graves associadas a anticorpos;
- Dessensibilização em transplantes de órgãos.
Categoria 2
A categoria 2 inclui situações em que utiliza-se o procedimento como terapia adjuvante ou de segunda linha, em conjunto com tratamentos convencionais, como:
- Esclerose múltipla;
- Lúpus eritematoso sistêmico grave;
- Encefalomielite disseminada aguda;
- Crioglobulinemia;
- Síndromes miastênicas menos graves;
- Intoxicações agudas.
Categoria 3
Na categoria 3, por sua vez, a plasmaférese é aplicada em distúrbios nos quais a evidência de benefício é limitada, sendo a decisão individualizada. Entre eles estão:
- Anemias autoimunes;
- Transplantes de órgãos específicos;
- Síndromes neurológicas crônicas;
- Doenças hepáticas agudas;
- Complicações graves de gestação, como HELLP pós-parto.
Categoria 4
Por fim, a categoria 4 engloba condições em que o procedimento é considerado ineficaz ou potencialmente prejudicial, como amiloidose sistêmica, dermatomiosite/polimiosite, nefropatia lúpica e microangiopatias trombóticas induzidas por drogas, podendo ser realizado apenas em situações excepcionais com aprovação ética.
Contraindicações para a plasmaférese
As contraindicações da plasmaférese terapêutica incluem situações que aumentam o risco de complicações durante o procedimento ou comprometem sua eficácia.
Dessa forma, entre as contraindicações absolutas estão:
- Falta de acesso venoso adequado, seja por ausência de linha central ou de cateteres periféricos de grande calibre;
- Instabilidade hemodinâmica significativa e septicemia ativa, que tornam a plasmaférese arriscada.
- Reações alérgicas conhecidas ao plasma fresco congelado ou aos substitutos plasmáticos, bem como alergia à heparina, utilizada como anticoagulante durante o procedimento.
Além disso, algumas situações representam contraindicações relativas, em que o procedimento pode ser feito com cautela, como:
- Hipocalcemia, que limita o uso de citrato como anticoagulante;
- Uso recente de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) nas últimas 24 horas, que pode aumentar o risco de efeitos adversos.
Em todos os casos, a avaliação individual do paciente é essencial para garantir segurança e eficácia da plasmaférese.
Riscos associados a plasmaférese
Apesar de seus benefícios clínicos, a plasmaférese apresenta riscos e complicações que variam de acordo com o tipo de fluido de reposição, a técnica utilizada, o estado clínico do paciente e a frequência dos procedimentos.
Entre os riscos mais relevantes estão alterações eletrolíticas, como hipocalcemia induzida pelo citrato, hipotensão, redução de fatores de coagulação e imunoglobulinas, além de possíveis reações alérgicas ou transfusionais relacionadas ao plasma ou hemácias de doadores, e complicações associadas ao acesso vascular.
Nos próximos blocos, veremos com mais detalhes os principais riscos e como eles podem ser prevenidos e manejados.
Hipocalcemia e alcalose metabólica induzidas por citrato
Durante a plasmaférese, o citrato é utilizado como anticoagulante extracorpóreo e pode se ligar ao cálcio ionizado, diminuindo seus níveis séricos e causando sintomas como parestesia, tetania, arritmias ou hipotensão. Pacientes com função hepática normal metabolizam o citrato rapidamente, mas procedimentos longos aumentam o risco de toxicidade.
Dessa forma, estratégias preventivas incluem monitoramento do cálcio ionizado, administração de cálcio por via intravenosa ou oral e ajuste da velocidade do procedimento.
Além disso, o metabolismo do citrato pode gerar bicarbonato, levando à alcalose metabólica, especialmente em pacientes com insuficiência renal, podendo exigir hemodiálise.
Remoção de medicamentos e anticorpos terapêuticos
A plasmaférese pode reduzir a concentração de medicamentos com alta ligação proteica ou pequeno volume de distribuição, bem como de anticorpos terapêuticos, como rituximabe e eculizumabe.
Por isso, a administração desses fármacos geralmente deve ocorrer após o procedimento, garantindo eficácia terapêutica e evitando falhas de tratamento.
Complicações do cateter vascular
O acesso vascular central, necessário para muitos procedimentos de plasmaférese, pode causar complicações como infecção, trombose, lesão nervosa, hematomas, perfuração ou embolia gasosa. Dessa forma, veias periféricas podem ser alternativas em alguns casos, embora com fluxo sanguíneo mais lento e maior desconforto para o paciente.
Reações alérgicas e anafiláticas
Pacientes podem apresentar reações alérgicas leves, como urticária e prurido, ou reações anafiláticas graves devido à exposição ao plasma do doador, com sintomas como febre, calafrios, hipotensão e, raramente, colapso cardiopulmonar.
Portanto, nesses casos, o manejo inclui interrupção do procedimento, uso de anti-histamínicos, glicocorticoides ou epinefrina, e em casos especiais, seleção de plasma com deficiência de IgA.
Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI)
A TRALI é uma complicação rara causada por anticorpos no plasma do doador que ativam neutrófilos do paciente, resultando em edema pulmonar não cardiogênico e insuficiência respiratória aguda, podendo exigir suporte ventilatório intensivo.
Riscos infecciosos
Embora raros, há risco de transmissão de infecções virais ou bacterianas por plasma do doador. A triagem rigorosa dos doadores e testes laboratoriais minimizam, mas não eliminam, a possibilidade de infecção.
Aplicação clínica da plasmaférese
Como já mencionado, a plasmaférese é uma intervenção terapêutica que consiste na remoção, troca ou retorno extracorpóreo do plasma sanguíneo, utilizando técnicas de centrifugação ou filtração por membranas semipermeáveis. Essa terapia permite eliminar substâncias patológicas do plasma, como autoanticorpos, proteínas inflamatórias ou toxinas, sendo indicada em diversas doenças agudas e crônicas, como síndromes autoimunes, distúrbios hematológicos e complicações preparatórias para procedimentos cirúrgicos.
Na prática clínica, a plasmaférese pode ser realizada com tecnologia centrífuga automatizada ou por separação por membrana, sendo a primeira mais utilizada globalmente. A técnica baseada em membranas permite a devolução do plasma processado ao paciente, reduzindo a necessidade de fluidos de reposição.
Além de seu efeito terapêutico direto, a plasmaférese pode ser usada como adjuvante em cirurgias, preparando o paciente ou contribuindo para a recuperação pós-operatória, e pode reduzir períodos de ventilação mecânica em contextos críticos.
Ademais, apesar dos riscos potenciais, as complicações podem ser prevenidas ou manejadas adequadamente com protocolos clínicos bem estruturados. Nesse contexto, o sucesso do procedimento depende do trabalho coordenado de uma equipe interprofissional, com comunicação eficiente, registro detalhado de cada sessão, definição de objetivos clínicos claros e monitoramento contínuo da resposta do paciente.
Avaliação laboratorial e acompanhamento da plasmaférese
O monitoramento laboratorial deve ser individualizado, considerando a condição clínica do paciente, a indicação para a terapia, o número de sessões e o tipo de fluido de reposição utilizado.
Testes iniciais geralmente incluem:
- Níveis da substância-alvo.
- Hemograma completo.
- Painéis metabólicos.
- Cálcio ionizado.
- Imunoglobulinas.
- Parâmetros de coagulação.
Ademais, em procedimentos seriados ou com intervalos curtos entre sessões, avaliações mais frequentes podem ser necessárias para acompanhar a eficácia do tratamento e ajustar o plano terapêutico.
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Referências
- Kaplan, A. A.; Fridey, J. L. Therapeutic apheresis (plasma exchange or cytapheresis): Complications. UpToDate, 2024.
- Kaplan, A. A.; Fridey, J. L. Therapeutic apheresis (plasma exchange or cytapheresis): Indications and technology. UpToDate, 2025.
- Sergent, S. R.; Ashurst, J. V. Plasmapheresis. [Updated 2023 Jul 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560566/
