1. Introdução
A otite média aguda (OMA) se trata de uma infecção da orelha média, que resulta na presença de líquido (efusão) preenchendo a sua cavidade sob pressão. A OMA costuma ter um início brusco dos sinais/sintomas.
Uma queixa comum que leva crianças e adultos a buscarem atendimento na atenção primária à saúde (APS) é a dor de ouvido. Quando atendemos crianças maiores e adultos, a dor é relatada pelo paciente, no entanto quando o atendimento é de crianças que ainda não conseguem se comunicar, a dor geralmente foi interpretada e deduzida pelos pais ou por algum responsável , por perceber ela com sintomas álgicos, por exemplo ao manipularem o pavilhão auricular esfregando e puxando.
2. Classificação
Temos a classificação de :
(1) OMA sem otorréia, não severa : o paciente apresenta um quadro clínico de otalgia leve e temperatura < 39°
(2) OMA severa : paciente apresenta otalgia moderada , com uma febre > 39°
(3) OMA recorrente : paciente com três ou mais episódios isolados e documentados nos últimos 6 meses ou quatro ou mais episódios nos últimos 12 meses.
A otite média aguda, possui altas taxas de prevalência e morbidade, no entanto, baixíssima mortalidade. Mas, se torna relevante na APS, principalmente porque a OMA é o diagnóstico mais frequente de prescrição de antibióticos na infância.
3. Causas da dor de ouvido
A dor de ouvido está normalmente relacionada a uma infecção das vias aéreas superiores (IVAS), a presença de um corpo estranho, a otite média aguda, otite externa e a presença de rolha de cerume no pavilhão auricular.
Essa queixa também pode ser causada, mas muito menos frequente, por paralisia de Bell, abscesso peritonsilar, disfunção temporomandibular, colesteatoma e alterações de dentes, faringe e laringe.
A história da doença normal da OMA é que ela é sucessiva a uma infecção das vias aéreas superiores aguda e, por essa razão, o líquido da orelha média apresentará vírus associados a bactérias. Destas, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pneumoniae são, respectivamente, as mais prevalentes.
4. Quando suspeitar de Otite Média Aguda?
Precisamos levantar a suspeita de um possível diagnóstico de OMA sempre que existir a queixa de dor de ouvido. Em crianças pequenas, podemos utilizar o otoscópio para a confirmação ou para descartar esse diagnóstico, principalmente em casos em que a criança apresenta início súbito de febre após 4 ou 5 dias de IVAS, irritabilidade, dificuldade em permanecer na posição horizontal, essas crianças muitas vezes relatam aos pais que querem dormir no colo, e ao serem colocadas na cama ou berço despertam irritadas.
4.1 Anamnese na Otite Média Aguda
Pesquisar se o paciente teve quadro clínico de resfriado comum ou de gripe, com tosse e rinorreia , devido a sua relação com OMA. Questionar em casos de pacientes pediátricos se eles frequentam creche, e se eles convivem com fumantes.
A OMA sem queixa álgica, se não for realizada a otoscopia, só irá ser percebida após a ruptura da membrana timpânica.
Em bebês pequenos, uma história de aleitamento artificial pode elevar o risco de otite média aguda em até cinco vezes.
Relato de febre e intensidade da dor serão elementos importantes da história, para se classificar o tipo de OMA:
● Temperatura < 39o + otalgia leve = OMA leve
● Temperatura > 39o + otalgia moderada/intensa = OMA severa
4.2 Exame físico
Quando o exame físico é realizado sem que o paciente apresente resistência ou tenha alguma evidência de dor local durante a acomodação do otoscópio no conduto não elimina, mas reduz a chance do diagnóstico de inflamação da orelha média.
A retirada de cerume melhorar a visão da membrana timpânica (MT), esse procedimento é realizado ambulatorialmente por otorrinos especialistas, todavia , na APS, poderá ser ser realizada se o médico atendente foi treinado para isso e se houver disponível no serviço um otoscópio próprio para manipulação do conduto auditivo sob visão.
A intensidade do abaulamento da membrana timpânica é o achado mais importante da otoscopia. Os sinais clínicos mais sugestivos do diagnóstico de OMA são abaulamento e opacificação. Uma coloração intensamente hiperemiada da membrana sugere OMA, mas se ela apresentar coloração normal, é improvável que seja.
4.3 Exames complementares
A otoscopia é suficiente e definitiva. A timpanometria (só possível em crianças maiores de 7 meses), não praticável na APS, pode ser útil com referenciamento, quando há dúvidas diagnósticas em OMA de repetição, já que tem boa acurácia. A tomografia computadorizada pode ser útil apenas para avaliar complicações como mastoidite.
5. Como conduzir pacientes com queixa de dor de ouvido?
A conduta se baseia em instituir antibioticoterapia precoce e tratar a dor com medidas não farmacológicas .Nos casos de crianças com idade menor do que 6 meses e diagnóstico confirmado de OMA, já se inicia os antibióticos . Para os demais casos, os sintomas melhoram em até 3 dias na imensa maioria dos pacientes, devendo ser tratados apenas com o suporte para dor.
5.1 Medidas não farmacológicas
Manter o máximo a criança no colo, e na posição vertical,. Essa posição acalma a criança e
reduz a dor. Ao colocar no berço ou na cama, mantenha sempre a cabeceira elevada. Nem mesmo as mamadas devem ser feitas na posição horizontal. Isso porque, crianças menores de 1 ano ainda possuem a tuba auditiva horizontalizada, isso consequentemente facilita a migração de secreção presente na mucosa nasal/sinus para a orelha média, via tuba auditiva.
Algo que deve ser orientado aos pais e responsáveis é que existe uma associação entre o uso de chupeta após os primeiros 6 meses de vida e a recorrências de otite média aguda nessas crianças.
Tratamento com azeite de oliva
- 2 gotas de azeite de oliva, tapar a orelha com algodão untado com azeite de oliva. É preciso orientar que não é preciso aquecer o óleo.
Em dias frios, é recomendado que as crianças utilizem o uso de gorro , com intuito de proteger as orelhas.
Além do azeite, pode-se colocar compressa seca, utilizado um tecido macio aquecido com ferro de passar roupa. Mantendo essa compressa durante 15 minutos.
5.2 Medidas farmacológicas na Otite Média Aguda
Manejo da dor.
Anti-histamínicos e descongestionantes não são recomendados por reduzirem os sintomas, já anestésicos locais em gotas podem diminuir os sintomas por alguns minutos.
Os seguintes fármacos e suas respectivas posologias, são recomendados , lembrando de sempre evitar o uso concomitante de antihistamínicos e antitussígenos, para que não ocorra interação medicamentosa.
Paracetamol
■ 200 mg/mL – 1 gota = 10 mg, ou 500 mg
■ 10 a 15 mg/kg/dose a cada 4 ou 6 h – Máximo de 75 mg/kg/dia
■ Adulto: 500 mg de até 6 em 6 h – Máximo de 4.000 mg/dia
Ibuprofeno
■ 50 ou 100 mg/mL – 1 gota = 5 ou 10 mg, 200 mg ou 300 mg
■ 5 a 10 mg/kg/dose a cada 6 a 8 h – Máximo de 4 doses/dia
■ Adulto: 200 a 400 mg de 8 em 8h – Máximo de 3.200 mg/dia
Manejo da infecção
O uso de antibióticos é restrito aos casos selecionados de OMA. O tratamento reduz a dor em 2 a 7 dias, e a amoxicilina é o fármaco de primeira escolha.
Duração do tratamento antibiótico
- OMA severa OU < 2 anos de idade 10 dias
- OMA leve ou moderada, se 2 a 5 anos 7 dias
- OMA leve ou moderada, se > 6 anos 5 a 7 dias
5.3 Quando eu uso o antibiótico na Otite Média Aguda?
- OMA severa: quando há otalgia moderada/intensa, OU há mais de 48 h, OU febre > 39°C
- OMA bilateral não severa em crianças de 6-24 meses: paciente que relata otalgia leve, há menos de 48h e temperatura < 39°C
- OMA unilateral não severa em crianças de 6-24 meses:otalgia leve, há menos de 48h, e temperatura < 39°C
- OMA não severa em crianças > 24 meses: otalgia leve, há menos de 48 h, e temperatura < 39°C
Perguntas Frequentes:
1 – Qual a dose de amoxicilina utilizada na OMA?
A dose normal é de 40-50 mg/kg. Porém, em casos que não haja melhora do quadro após 48h de tratamento, pode-se aumentar a dose para 90mg/kg.
2 – Como eu realizo o diagnóstico de Otite Média Aguda?
Os sinais e sintomas clínicos aliados à otoscopia. Deve-se procurar por otalgia, febre e abaulamento de membrana timpânica para melhor razão de verossimilhança.
3 – Quando eu posso fazer terapia expectante na OMA?
Em pacientes > 6 meses, não toxêmicos, sem otalgia e/ou febre (39ºC) por mais de 48h, sem OMA bilateral ou otorreia e com certeza de consulta de retorno em 48h.
Referências:
- GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2ª Edição ed. Porto Alegre: 2019.
- FA, CAMPOS Jr. D. Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. 4ª Ed. Editora Manole, 2017.
