Você já ficou “injuriado”? como você se define quando está assim? Muitas pessoas usam essa palavra para dizer que estão se sentindo “Insultadas” ou “Irritadas”? Ninguém fica injuriado do nada não é? Sempre há um, dois ou muitos motivos! Cá entre nós, quando a gente fica injuriado é até difícil cumprir as tarefas do dia, ou fazemos tudo de qualquer jeito! As vezes, nossa injúria vem de forma rápida, outras vezes, a gente vai se injuriando aos poucos e ela demora a passar!
Você sabia que seu rim também fica injuriado? Isso mesmo! Ele pode até não falar e não pensar, mas ele também pode ter muitos motivos para se Injuriar. Da mesma forma que nós, quando o rim está injuriado, também não consegue funcionar muito bem! Quando essa injúria vem repentinamente ela é chamada de Aguda. Quando ele vai se injuriando aos poucos, chamamos de Crônica. Continue a leitura para entender!
Estrutura e Funcionamento Fisiológico do Rim
Anatomia Macroscópica Renal
Calma! Vamos só fazer um resumo corrido. Para que você possa compreender a Injúria Renal, é preciso lembrar um pouco da anatomia renal e como a urina é formada. Isso porque a “irritação” ou “lesão” renal, como você quiser chamar a Injúria, vai depender da localização. Se você já tem de cor e salteado essa anatomia, pode pular para o tópico 1.2 em diante. Se não, pode dar uma olhada no texto https://www.sanarmed.com/os-rins-e-seu-funcionamento-colunistas . Então, vamos lá! Leia o texto e busque na imagem a região anatômica. Localização: Os rins estão atrás do peritônio e por isso são chamados de retroperitoneais, iniciando ao nível da décima segunda vértebra torácica e terminando ao nível da terceira vértebra lombar. Como: Rim direito é menor e mais baixo que o rim esquerdo devido à presença do fígado logo acima na região de hipocôndrio direito. O parênquima renal possui duas partes, a mais externa, o Córtex Renal( de coloração mais clara) e a mais interna, a Medula Renal( de coloração mais escura, e dividida em pirâmides renais). Irrigação e Drenagem: Irrigados com sangue cheio de oxigênio, nutrientes e sais pelas artérias que vêm da artéria aorta abdominal e drenam sangue com CO2 e metabólitos pelas veias que desembocam na veia cava inferior. Seu sistema linfático drena para os linfonodos aórticos lombares. Inervação: pelo Plexo Renal, o qual possui uma parte vinda do Nervo Vago ( NC X) dando sua característica parassimpática e outra parte vinda do nervo esplâncnico torácico, dando sua característica simpática. Artérias, veias e nervos penetram no rim pela sua região medial chamada Hilo. E do hilo brotam os cálices que formam a pelve renal e o ureter, canal que levará a urina do rim à bexiga. Não confunda! Ureter leva urina do rim à bexiga e uretra leva a urina da bexiga para fora do corpo!
Fonte: Anatomia Microscópica Renal
Os Néfrons são unidades funcionais dos rins e possuímos cerca de 1 milhão de néfrons em cada rim. Ele é formado por um filtro ( o glomérulo, que é um novelo de artérias que entram “Aferente” e saem “Eferente” por dentro de uma porção côncava do túbulo), o túbulo proximal( ao glomérulo), Alça de Henle e túbulo distal ( ao glomérulo) abraçado pelas artérias e veias renais. Glomérulos e túbulos proximais se encontram na região Cortical do rim ( A parte externa e de coloração mais clara) e a alça de Henle e alguns túbulos distais penetram na Medula Renal( região de coloração mais escura). Os vasos sanguíneos levam o sangue para o néfron filtrar, isso ocorre devido ao extravasamento do plasma do capilar glomerular à capsula de Bowman por intermédio das pressões hidrostáticas e oncóticas de vaso e túbulo. Assim, moléculas e íons desejáveis voltam( reabsorção) para o sangue e o que é indesejado vai( secreção) para o Ducto Coletor formando a urina. É importante saber que a área cortical possui uma pressão parcial de O2 de 100mmHg ( uma vez que é onde o sangue chega para filtração, cerca de 20% do débito cardíaco) e a área medular possui uma pressão parcial de O2 de 20 a 50mmHg ( cerca de 10% do débito cardíaco, e que é a região onde o sangue já está filtrado e com mais de gás carbônico). E o que é filtrado¿ Uréia, ácido úrico, sais, água, entre outras substâncias, e se tem uma substância que você precisa gravar aqui é a CREATININA ( Cr). Porque é a substância filtrada praticamente de forma constante pelos rins e por isso é muito utilizada na prática clínica para avaliação da função renal. Na IRA, sempre observar o aumento de Creatinina em relação ao nível de creatinina basal do paciente. E se houver uma aumento de Creatinina de 0,3 mg/dl ou mais em relação a esse nível basal, já se tem o diagnóstico de IRA.
Portanto, há 4 compartimentos nesta estrutura microscópica, mantendo a Homeostase e que podem ser injuriados ( ou seja, afetados): Glomérulo, Túbulo, Interstício e Vasos. E há uma estrutura de extrema importância que ajuda a controlar essa homeostase, a mácula densa, conjunto de células entre o glomérulo e o túbulo contorcido distal.
Considerando que um indivíduo adulto tenha 5 litros de sangue no corpo, a cada 24 horas seu rim filtra 36 vezes esses cinco litros. O que equivale a uma Taxa de Filtração Glomerular( TFG) de 125ml/min/1,72m² e excreta 1,5 litro de urina por dia.
Fonte: https://www.todamateria.com.br/nefron/
Os motivos para seu Rim se sentir Injuriado ( Injúria Renal Aguda)
Agora que você lembrou a estrutura e funcionamento do rim, podemos falar da IRA. Portanto é preciso lembrar das estruturas e vamos dividir a IRA em 3 grandes grupos: Injúrias Pré-Renais ( antes dos rins= vasos, coração, sistema gastrintestinal), Injúrias Renais (nos rins= glomérulos, túbulos, interstício e vasos) e Injúrias Pós-Renais( depois dos rins= trato urinário).
A injúria Aguda dos rins é uma alteração que ocorre de forma repentina, levando a uma redução abrupta da TFG, o que leva ao acúmulo de substâncias tóxicas no sangue, como a Creatinina. Nesse caso, se diz que houve um aumento de creatinina sérica!
Para a classificação da IRA, usa-se a Diretriz Kidney Disease Improving Global Outcomes de 2012 ( Guideline KDIGO 2012) que leva em consideração a elevação de Creatinina sérica e a redução de volume de urina.
Fonte: https://www.sanarmed.com/classificacao-kdigo-para-ira-yellowtips
Injúria Pré-Renal
Lembre-se: “ Antes dos Rins”. Portanto, ocorre uma alteração que pode ser: hemorragias, diarréia, vômitos, queimaduras, sudorese noturna, falta de líquidos, choques circulatórios, que levam a uma situação de hipofluxo sanguíneo para o rim.
Fisiologicamente o rim ativa 2 mecanismos para tentar manter o fluxo sanguíneo para os rins e manter a limpeza sanguínea pela filtração.
- Reflexo miogênico da Arteríola Aferente ( vasodilata a arteríola aferente para tentar fazer chegar mais sangue no glomérulo)
- Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona( leva a vasoconstricção na arteríola eferente tentando manter o sangue dentro do glomérulo)
Quando esses dois mecanismos não conseguem compensar esse hipofluxo, não há filtração glomerular, o sangue do indivíduo fica cheio de toxinas e não há formação de urina, instalando a IRA.
Pense, aqui a urina estrá muito concentrada, densidade( > 1,015), logo terá uma osmolaridade alta.
Tratamento: volemia, inotrópicos e vasodilatadores.
Frase para lembrar: Seu rim está injuriado porque está “com sede”!
“ Hidrata”.
Injúria Renal ( Intrínseca)
Lembre-se: “ Nos Rins”. Portanto, a lesão está em alguma estrutura renal, aqui se encontram as glomerulonefrites, Necrose Tubular Aguda “NTA”, Nefrite túbulo-intersticial Aguda “NIA”, dissecções, tromboses, síndrome Hemolítico-urêmica.
Vale aqui dizer que a Necrose Tubular Aguda, pode ser secundária ao hipofluxo da Injúria Pré-renal que não foi corrigida, ou mesmo devido a uma toxicidade devido à medicamentos nefrotóxicos, a exemplo dos aminoglicosídeos, IECA, BRA, AINE, Anfotericina B entre outros.
Pense, aqui haverá muitos achados em exames de urina e hemograma, como células epiteliais renais, células de defesa , glicose e proteínas na urina, PCR aumentado.
Da mesma forma, uma das estruturas renais estando comprometida não ocorre a filtração como deve ocorrer, cai a TFG, aumenta toxinas no sangue e diminui a formação de urina, instalando a IRA.
Tratamento: não é específico, evitar complicações.
Frase para lembrar: Seu rim está Injuriado porque está “machucado”!
“ Cuida”.
Injúria Pós-Renal
Lembre-se: “ Depois do Rim”. Portanto, a injúria está no trato urinário( Ureter, bexiga ou uretra) sendo a causa a obstrução dessas regiões, por cálculos, tumores, ou mesmo por sonda vesical. Quando ocorre essa paralisação da passagem da urina, ela se acumula a partir do ponto obstruído para cima, levando ao edemaciamento das estruturas, elevando a pressão e chegando ao glomérulo, que não consegue mais filtrar esse sangue devido a sua elevada pressão hidrostática contra a pressão hidrostática do novelo de artérias.
Pense, aqui serão encontrados alterações no exame de urina como hematúria( sangue na urina) ou piúria ( pus na urina).
Dessa maneira, diminui a TFG, aumenta toxinas no sangue, diminui a formação de urina, instalando a IRA.
Tratamento: desobstrução precoce, de prefrência em até 72 horas.
Frase para lembrar: Seu rim está injuriado porque está “entupido” e “afogado”!
“desentope”.
Outras causas e complicações de IRA
A Injúria Renal Aguda pode ocorrer por outros motivos, como por contraste para exames de imagem. Logo, deve-se optar sempre por contraste isosmolar, que possui osmolalidade igual a do plasma sanguíneo como o iodixanol. Outra causa de IRA pode ser a Rabdomiólise, que se trata de uma destruição das fibras musculares esqueléticas e que fazem cair na corrente sanguínea enzimas que lesionam as células das paredes do túbulo quando o sangue é filtrado, levando à obstrução e também causam vasoconstrição dos vasos que se encontram no parênquima renal. O motivo mais comum de rabdomiólise é o trauma, portanto fique atento com pessoas que sofreram algum acidente, elas podem apresentar um quadro de IRA. Há ,ainda, outros motivos para a rabdomiólise acontecer, como medicamentos, doenças autoimunes, infecções, mas o mais importante saber aqui, é que dor muscular e colúria ( urina escura), aumento de creatinofosfoquinase (CPK) acima de 1000 U/l e aumento da Cr acima de 0,3mg/dl acima do basal é rabdomiólise.
A IRA também pode ser desencadeada por Síndrome Compartimental abdominal( Que é quando há um aumento de pressão dentro do abdômen que levam a diminuição da perfusão renal e consequentemente da TFG), Síndrome hepatorrenal( Que ocorre devido a uma hipertensão da veia Porta, aumento do NO e baixa perfusão renal, com consequente redução da TFG) ou pela síndrome cardiorrenal ( que possui 5 tipos, levando em consideração a dependência da função coração-rim que podem levar à vasoconstricção, inflamação e fibrose em ambos os órgãos).
Conclusão
A Injúria Renal Aguda se trata de um conjunto de lesões que podem ocorrer isoladamente ou em concomitância em algumas localizações especiais. São três grandes localizações: Pré-Renal, Renal e Pós Renal. Cada uma terá suas sublocalidades que podem ser acometidas. Mas no fim, todas acabam causando uma diminuição da Taxa de Filtração Glomerular ( TFG), aumento de toxinas no sangue (aumento de 0,3md\dl de creatinina acima da basal) e geralmente baixo volume urinário. O diagnóstico é clínico-laboratorial e a diálise é considerada apenas em algumas situações, mas sempre como terapia de suporte durante a recuperação das células renais. Está Vendo? quando você se sentir injuriado, lembre-se que é preciso cuidar de você, levar uma vida mais saudável, comer alimentos naturais, tomar água, fazer exercício físico, cuidar bem da pressão e do nível glicose e também ter pensamentos positivos. Dessa forma, você se ajuda e não deixa motivos para seus Rins se irritarem com você! Brincadeiras à parte, parabéns pela leitura!
Autora: Jordana Dutra da Silva
Instagram: @dutrajordy
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
- SÁ, Alexandre de. Injúria Renal Aguda. In: SÁ, Alexandre de. Nefrologia. Salvador: Sanar Ltda, 2021. p. 79-98.
- SOUZA, Ysa. Anatomia e Fisiologia dos Rins. Sanarcolunistas, 2020. Disponível em: https://www.sanarmed.com/os-rins-e-seu-funcionamento-colunistas. Acesso em: 20 set. 2021.
- MD, Rafael Lourenço do Carmo. Rim. Kenhub, 2021. Disponível em: https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/rins. Acesso em: 20 set. 2021
