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Boa leitura!
Neutropenia Febril
Pacientes com câncer que recebem terapia antineoplásica citotóxica suficiente para afetar adversamente a mielopoiese e a integridade do desenvolvimento da mucosa gastrointestinal estão em risco de infecção invasiva devido a colonização de bactérias e/ou fungos que translocam através das superfícies da mucosa intestinal.
Como a magnitude do componente mediado por neutrófilos da resposta inflamatória pode ser silenciada em pacientes neutropênicos, uma febre pode ser o primeiro e único sinal de infecção. É essencial reconhecer precocemente a febre neutropênica e iniciar prontamente a terapia antibacteriana sistêmica empírica, a fim de evitar a progressão para uma síndrome de sepse e possivelmente a morte.
Neutropenia Febril: Definições
Febre
A Sociedade de Doenças Infecciosas da América define febre em pacientes neutropênicos como uma temperatura oral única de ≥38,3 °C (101 ° F) ou uma temperatura de ≥38,0 °C (100,4 ° F) mantida por um período de uma hora.
SAIBA MAIS: Sabe-se, a partir de modelos animais, que os glicocorticoides podem ter um efeito mitigador no desenvolvimento da febre devido a pirogênios bacterianos ou endógenos. O efeito antipirético do uso concomitante de glicocorticoides em pacientes neutropênicos pode confundir o reconhecimento de uma infecção. A presença de sinais da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), incluindo taquicardia, taquipneia ou hipotensão em um paciente neutropênico afebril que esteja recebendo glicocorticoides concomitantes, deve aumentar a suspeita de infecção.
Neutropenia
A definição de neutropenia pode variar de instituição para instituição, mas geralmente é definida como uma contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 1500 ou 1000 células / microL, neutropenia grave como um CAN <500 células / microL ou CAN que é esperado diminuir para < 500 células / microL nas próximas 48 horas e neutropenia profunda como CAN < 100 células / microL.
O risco de infecção clinicamente importante aumenta a medida que a contagem de neutrófilos cai abaixo de 500 células / microL e é maior naqueles com uma duração prolongada de neutropenia (> 7 dias). Além disso, o risco de infecção bacterêmica aumenta a medida que o CAN diminui abaixo de 100 células / microL.
O CAN pode ser calculado multiplicando a contagem total de glóbulos brancos (GB) pela porcentagem de células polimorfonucleares (PMNs) e neutrófilos de banda.
Síndromes da febre neutropênica
Várias síndromes da febre neutropênica foram descritas. A International Host Immunocompromised Society classificou as síndromes iniciais de febre neutropênica nas três categorias a seguir:
● Infecção documentada microbiologicamente: Febre neutropênica com foco clínico de infecção e patógeno associado;
● Infecção clinicamente documentada: Febre neutropênica com foco clínico (por exemplo, celulite,pneumonia), mas sem o isolamento de um patógeno associado;
● Febre inexplicável: febre neutropênica sem foco clínico de infecção nem patógeno identificado.
A primeira febre neutropênica é o primeiro episódio febril que ocorre durante um determinado período de neutropenia induzida por quimioterapia. Uma síndrome da febre neutropênica persistente é um episódio febril sem defervescência após pelo menos cinco dias da terapia antibacteriana empírica inicial de amplo espectro em pacientes neutropênicos de alto risco, ou após pelo menos dois dias em pacientes neutropênicos de baixo risco. Uma síndrome da febre neutropênica recrudescente é um episódio febril que se repete após a defervescência inicial durante um curso de terapia antibacteriana de amplo espectro.
A síndrome de reconstituição mieloide é definida pela febre e um novo foco inflamatório ou progressão de um foco inflamatório preexistente na relação temporal com a recuperação de neutrófilos da aplasia. Essa síndrome é semelhante a síndrome inflamatória de reconstituição imune que pode seguir o início da terapia anti-retroviral em pacientes com infecção pelo HIV.
Epidemiologia da Neutropenia Febril
Uma fonte infecciosa é identificada em aproximadamente 20 a 30% dos episódios neutropênicos febris. Frequentemente, a única evidência de infecção é a bacteremia, documentada em 10 a 25% dos pacientes. Acredita-se que aproximadamente 80% das infecções identificadas surjam da flora endógena do paciente.
Patógenos bacterianos: bacilos Gram-negativos, particularmente Pseudomonas aeruginosa , foram os patógenos mais comumente identificados em pacientes neutropênicos até a década de 1980.
Posteriormente, as bactérias gram-positivas se tornaram os patógenos mais comuns. Os cocos gram-positivos comuns incluem Staphylococcus epidermidis (de longe o mais comum), Staphylococcus aureus e estreptococos; organismos gram-positivos menos comuns incluem Corynebacterium jeikeium , Bacillus spp, Leuconostoc spp, Lactobacillus spp, Cutibacterium (anteriormente Propionibacterium) acnes e Rhodococcus spp.
SE LIGA! Várias mudanças na prática provavelmente foram responsáveis pela tendência a infecções gram-positivas, incluindo a introdução de cateteres venosos centrais de longa duração, o uso de esquemas antibióticos empíricos para febre neutropênica projetada para cobrir P. aeruginosa , o uso de antimicrobianos profiláticos que são principalmente ativos contra patógenos gram-negativos (por exemplo, ciprofloxacina ) e esquemas quimioterapêuticos mais recentes.
No entanto, mais recentemente, a mudança de bactérias gram-negativas para bactérias gram-positivas em infecções documentadas observadas durante o período anterior a 2000 foi substituída por uma tendência de volta às bactérias gram-negativas, com o surgimento de bactérias gram-negativas resistentes a antibióticos. No entanto, a proporção de bactérias gram-positivas para gram-negativas como causa de bacteremia em pacientes com câncer permanece em aproximadamente 60:40.
Em um estudo da Associação Multinacional de Cuidados de Suporte em Câncer (MASCC) de 2142 pacientes de alto e baixo risco com febre neutropênica relacionada a quimioterapia, houve 499 bacteremias (23%). Organismos gram-positivos representaram 57% dos casos, organismos gram-negativos por 34% e bacteremia polimicrobiana por 10%.
As seguintes observações foram feitas sobre infecções bacterianas em pacientes neutropênicos:
● As bactérias são as causas infecciosas mais frequentes da febre neutropênica.
● Bactérias gram-negativas (por exemplo, P. aeruginosa ) estão geralmente associadas às infecções mais graves.
● S. epidermidis é o patógeno gram-positivo mais comum, respondendo por aproximadamente metade de todas as infecções devido a infecções gram-positivas. É muito menos virulento do que outros patógenos bacterianos.
● Entre as bactérias gram-positivas, o S. aureus (principalmente cepas resistentes à meticilina), alguns estreptococos viridans e enterococos (particularmente cepas resistentes à vancomicina) podem causar infecções graves. Em alguns centros europeus de câncer, a resistência à meticilina dominou os organismos isolados da corrente sanguínea de S. aureus.
● Embora as bactérias anaeróbias sejam abundantes no trato alimentar, elas são patógenos pouco frequentes isolados de pacientes com febre neutropênica. No entanto, eles podem contribuir para a patogênese da mucosite necrosante, sinusite, celulite periodontal, celulite perirretal, infecção intra-abdominal ou pélvica e enterocolite neutropênica (tiflite) e podem causar bacteremia anaeróbica.
● As infecções polimicrobianas são raras, mas sua frequência parece estar aumentando.
Patógenos fúngicos: Os patógenos fúngicos são comuns em pacientes de alto risco com febre neutropênica, mas são incomuns em pacientes de baixo risco. O risco de infecções fúngicas invasivas aumenta com a duração e gravidade da neutropenia, uso prolongado de antibióticos e número de ciclos de quimioterapia. Fungos raramente são a causa do primeiro episódio febril em pacientes neutropênicos. Mais comumente, infecções fúngicas invasivas ocorrem mais tarde como causa de febre neutropênica persistente ou recorrente. No entanto, infecções fúngicas podem ocasionalmente se apresentar precocemente ou mesmo antes da quimioterapia inicial.
SAIBA MAIS: Em um estudo de autópsia de pacientes que morreram após neutropenia febril prolongada entre 1966 e 1975, 69% dos pacientes tinham evidências de infecções fúngicas invasivas. É importante notar que este estudo foi realizado antes da profilaxia antifúngica ou do diagnóstico precoce e o tratamento de infecções fúngicas invasivas era rotineiro. Além disso, os métodos de diagnóstico melhoraram com o tempo.
As seguintes observações foram feitas sobre infecções fúngicas em geral e sobre patógenos fúngicos específicos:
● Os fungos raramente são identificados como a causa da febre inicial durante a neutropenia. Mais comumente, eles são identificados como causas de febre persistente ou recorrente após a primeira semana de neutropenia.
● Candida spp e Aspergillus spp são responsáveis pelas infecções fúngicas mais invasivas durante a neutropenia. Os primeiros são adquiridos através da colonização e translocação do trato gastrointestinal através da superfície epitelial intestinal danificada. Estes últimos são adquiridos por inalação de esporos no ar (conídios) no trato respiratório superior e inferior, seguidos de germinação e crescimento invasivo de hifas.
● A febre é frequentemente a única manifestação de candidemia. Nódulos cutâneos macronodulares eritematosos podem ocorrer em alguns pacientes com candidemia. O tempo médio relatado de candidemia após a terapia padrão de indução da remissão para leucemia mielóide aguda (LMA) foi de 16 dias (intervalo de 13 a 25 dias) desde o primeiro dia do regime citotóxico, coincidindo com o tempo máximo de tratamento intestinal induzido por terapia citotóxica. Entre os pacientes que desenvolvem candidíase disseminada após quimioterapia, o envolvimento hepatoesplênico é comum; sinais e sintomas geralmente não estão presentes até que a neutropenia resolva. O tempo médio relatado para o diagnóstico de envolvimento hepatoesplênico após a terapia de indução da LMA foi de 26 dias (19 a 31 dias) desde o primeiro dia do regime citotóxico.
● Candida albicans responde pela maioria das candidemias; C. glabrata , C. tropicalis e outras Candida spp são responsáveis pelo restante. Uma proporção maior de candidemias deve-se a espécies de Candida não albicans quando a profilaxia com fluconazol foi administrada.
● Candida spp são causas fúngicas comuns de infecções associadas ao cateter venoso central e podem causar candidíase disseminada.
● O Aspergillus spp é um patógeno fúngico comum em hospedeiros imunocomprometidos, e a infecção segue a inalação de conídios (esporos). As manifestações afetam principalmente o trato respiratório inferior (pneumonia) e o trato respiratório superior (sinusite), mas também podem envolver o sistema nervoso central, ossos e pele.
● Os agentes da mucormicose podem causar infecções cerebrais, pulmonares e disseminadas com risco de vida em hospedeiros imunocomprometidos, particularmente aqueles com hiperglicemia não controlada devido a diabetes mellitus preexistente ou administração de glicocorticoides.
● Foi relatado cada vez mais que Fusarium spp causa infecções fúngicas invasivas em pacientes com neoplasias hematológicas com neutropenia grave prolongada ou exposição significativa a glicocorticoides.
