O vírus sincicial respiratório (VSR) é o principal agente da bronquiolite aguda e causa frequente de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) em crianças menores de dois anos. A apresentação clínica começa com coriza, tosse e febre baixa, evoluindo em 2 a 5 dias para sinais de obstrução das vias aéreas inferiores: taquipneia, tiragens intercostais e subcostais, sibilos e, em casos graves, gemência e cianose. A ausculta pulmonar revela sibilos difusos, roncos e prolongamento da expiração.
A estratificação de gravidade é necessária para a tomada de decisão. A avaliação deve ser dinâmica e multiparamétrica, focando nos sinais de alerta para complicações e insuficiência respiratória.
| Parâmetro clínico | Sinais de baixo risco (ambulatorial) | Sinais de alto risco/internação (alerta) |
|---|---|---|
| Estado geral | Ativo, reativo, boa aceitação alimentar | Letárgico, irritado, recusa alimentar ou vômitos |
| Frequência respiratória | Dentro dos limites da idade, sem desconforto | Taquipneia significativa e persistente |
| Esforço respiratório | Tiragem leve ou ausente, sem gemência | Tiragem moderada a intensa (subcostal, intercostal, supraclavicular), gemência expiratória |
| Saturação de O2 (SpO2) | ≥ 95% em ar ambiente | 92% |
| Hidratação | Hidratado, diurese normal | Sinais de desidratação: mucosa seca, diurese diminuída, fontanela abatida |
| Fatores de risco adicionais | Nenhum | Prematuridade (< 29 semanas), cardiopatia congênita, doença pulmonar crônica, imunodeficiência, idade < 3 meses |
Lactentes menores de três meses, prematuros extremos e portadores de cardiopatias têm risco aumentado de evolução para apneias e insuficiência respiratória hipoxêmica, mesmo com sintomas iniciais leves. A monitoração contínua da saturação de oxigênio e da frequência respiratória é obrigatória neste grupo.
Qual é o protocolo de manejo do vírus sincicial respiratório no pronto-socorro?
O manejo da SRAG de origem viral é primariamente de suporte, buscando garantir oxigenação e hidratação adequadas. A abordagem segue um fluxo sequencial de avaliação e intervenção crescente conforme a gravidade.
Triagem e isolamento respiratório
Crianças com sintomas respiratórios agudos devem ser imediatamente colocadas em precauções para aerossóis, máscara N95/PFF2 para equipe, máscara cirúrgica para o paciente se tolerado, isolamento em quarto privativo ou cohort. Essa medida é essencial para controle de surtos intra-hospitalares
Avaliação inicial (ABCDE)
Estabilize a via aérea e avalie a respiração. A oximetria de pulso é o exame de triagem mais importante. Raio-X de tórax não é rotineiro; está indicado se houver suspeita de complicação como atelectasia, pneumotórax ou consolidação focal sugestiva de infecção bacteriana secundária
Oxigenoterapia
É a base do tratamento. Inicie se SpO2 < 92% em ar ambiente. A oferta segue escalonamento progressivo:
- Cânula nasal de baixo fluxo: Para necessidades de FiO2 baixa a moderada
- Cateter nasal de alto fluxo (CNAF): Terapia de primeira linha para insuficiência respiratória hipoxêmica moderada; melhora o trabalho respiratório e evita intubação em muitos casos
- Ventilação não invasiva (CPAP/BIPAP): Indicada quando há falha do CNAF ou presença de apneias recorrentes
- Ventilação mecânica invasiva: Reservada para falha da ventilação não invasiva, apneias refratárias, choque ou deterioração neurológica
- Hidratação e nutrição: Ofereça dieta líquida oral frequente. Se houver recusa alimentar, taquipneia intensa que impeça a alimentação ou vômitos, considere hidratação venosa.
Farmacoterapia baseada em evidências para o vírus sincicial respiratório
- Broncodilatadores (salbutamol): Não recomendados de rotina. Pode-se tentar uma dose-teste e manter apenas se houver resposta objetiva (melhora do esforço respiratório)
- Adrenalina nebulizada: Pode ser considerada em casos moderados a graves, mas evidência de benefício é limitada
- Corticosteroides sistêmicos: Não têm indicação na bronquiolite típica por VSR. Considere em crianças com história forte de sibilância recorrente induzida por vírus
- Antibioticoterapia: Indicada apenas na suspeita de infecção bacteriana secundária (febre prolongada, deterioração após melhora inicial, consolidação focal no raio-X, leucocitose com desvio à esquerda)
- Indicação de internação em UTI: necessidade de ventilação não invasiva ou invasiva, apneias recorrentes, choque, alteração do nível de consciência ou SpO2 < 90% apesar de oxigenoterapia de alto fluxo.
- Comunicação com pais: Explique a provável evolução (pico de sintomas entre 3º e 5º dia), sinais de alarme para retorno e a natureza de suporte do tratamento.
Por que a vacinação de gestantes contra VSR protege o recém-nascido?
A imunização materna contra o VSR é uma estratégia profilática efetiva para proteger lactentes nos primeiros meses de vida, período de maior vulnerabilidade. A vacina aprovada para uso em gestantes contém proteína F do VSR estabilizada na forma pré-fusão (preF), administrada em dose única.
O mecanismo de proteção é a transferência transplacentária de anticorpos maternos IgG altamente neutralizantes para o feto. A proteção máxima ocorre quando o nascimento se dá no período de pico de titulação de anticorpos, idealmente entre a 32ª e 36ª semana de gestação. Ensaios clínicos robustos demonstraram que esta estratégia reduz em mais de 80% o risco de hospitalização por bronquiolite grave por VSR nos primeiros seis meses de vida.
A recomendação está consolidada em guidelines nacionais e internacionais. A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam vacinação rotineira de todas as gestantes dentro da janela gestacional estabelecida, como parte do calendário de pré-natal. É uma intervenção de saúde pública com impacto direto na redução de hospitalizações, alívio da sobrecarga hospitalar e redução da mortalidade infantil por SRAG viral.
Pontos-chave para a prática clínica
- O VSR é o principal agente de SRAG em menores de 2 anos; avaliação contínua do esforço respiratório e oxigenação é mais importante que achados auscultatórios isolados.
- Critérios primários para internação: SpO2 < 92% em ar ambiente, taquipneia com desconforto respiratório moderado/grave, apneias, desidratação e fatores de risco basais (prematuridade, cardiopatia).
- Manejo é de suporte: oxigenoterapia titulada para SpO2 ≥ 92% e hidratação adequada; cateter nasal de alto fluxo é terapia de primeira linha para insuficiência respiratória hipoxêmica moderada.
- Antibióticos não estão indicados em infecção viral não complicada; broncodilatadores e corticoides não são tratamentos de rotina na bronquiolite por VSR.
- Vacinação contra VSR em gestantes (32ª a 36ª semana) reduz drasticamente as hospitalizações por bronquiolite grave nos primeiros 6 meses de vida.
- Implemente precauções para aerossóis no pronto-socorro para todas as crianças com síndrome gripal para conter disseminação viral.
- Comunique aos pais a expectativa natural de piora nos primeiros dias, sinais de alarme que demandam retorno e a duração típica dos sintomas.
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Referências bibliográficas
- MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Boletim Epidemiológico: Síndrome Respiratória Aguda Grave. Secretaria de Vigilância em Saúde, 2026. Acesso em: 15 abr. 2026
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Diretrizes para o manejo da infecção pelo vírus sincicial respiratório (VSR). Departamento Científico de Pneumologia, 2024.
- AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Updated Guidance for Palivizumab Prophylaxis Among Infants and Young Children at Increased Risk of Hospitalization for Respiratory Syncytial Virus Infection. Pediatrics, 2023.
